中国EUS青年导师论坛精彩病例展示（三十一）
想的多，做得少
14:10
这是一例看似简单但实际上较为复杂的病例，EUS在确认病因的过程种起到了非常关键的作用。讲者通过非常详实的临床和文献资料将胰胆管合流异常的相关问题进行了全面的阐述。欢迎观看本期病例！
讨论
Q：指南上类似此类患者都建议做外科手术，但是临床中拒绝外科手术的患者不在少数，因为外科手术做完了之后，可能会存在后续的并发症，影响生活质量。因此对没有选择外科手术的患者，在随访的时候应该注意些什么？
A：我对此类病例的临床经验相对较少，只能根据文献提出相关建议。
1、文献建议是做核磁共振进行随访，因为普通的体表超声可能还是会有一些遗漏；
2、复诊间隔的话并没有统一的时间，可能半年或者一年应该是比较稳妥的选择；
3、这位患者我建议是半年做一次核磁共振。并且胆道的主要风险是胆囊或者胆囊管的癌变，但是超声内镜是看不到这些位置的，所以就没有建议患者再做超声内镜的复查。
Q：此类患者使用spyglass去预防早期的胆囊相关的病灶是否可行？
A：理论上是可行的。但是spyglass现在直径最细是9Fr的，而胰胆管合流异常这类疾病的共同通道可能存在狭窄；同时在扩张胆管进去之后，spyglass对于早期胆管癌的一些诊断经验又不是特别多，因为反复扩张形成了黏膜的改变，就很难判断这是肿瘤表现的还是反复扩张造成的炎症表现，又或者是结石摩擦形成的，所以实际上是很难的。
理论和现实之间还是有一段路要走，包括IDUS其实也只是参考，就是看一下有没有胆管壁局限性增厚的表现。但是这种方式是值得鼓励的，在不引起太多创伤且不给患者带来太多的经济负担时，是可以试一试的。
专家点评
1、这个病例虽然术前检查不够，但是也是可以从中学到很多的。发现问题之后很快就切换到超声，而且超声内镜在这个时候发挥了很好的作用，尤其是在胰头这么复杂的胰胆管汇合异常的情况，那么纤细的主胰管，找到了它跟胆管汇合的地方，而且在扩张胆管和狭窄的地方明确地证实没有石头，也没有肿瘤的问题存在，超声内镜做得非常好！整个的治疗措施也是非常正确的。对于这么年轻的患者，关于此类疾病我们通常考虑首先是解剖结构的异常，其次是遗传的异常，这个患者很好的展示了遗传的异常。
2、关于胰胆合流异常，尤其是越年轻的患者，如果他持续存在胰胆的合流异常，他得肿瘤的机会更高。目前的影像很难发现特别早期的胰管或胆管或者是胆囊的肿瘤，所以随诊的周期也值得商榷。尤其这位患者在放置了支架后已经随诊了一次，但他的胆管还在持续性地扩张，而且有一个石头没有解决，而且胆囊也有石头，所以最好是用尽一切办法说服他去做手术。后面再随诊，第一是尽可能说服他，不要再随诊下去了；第二如果要继续随诊，做ERCP的时候可能要做一些更多的工作；
3、关于胆囊或胆管癌早期怎么发现的问题，实际上可以做一些胆汁方面的检查，甚至可以更进一步做基因或DNA这方面的检测可能也会有一些帮助。
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