精彩病例展示

提问1：
通常来讲做了超声内镜以及EUS-FNA之后，如果没有找到明确的肿瘤证据，同时影像学又支持是AIP，我们可能会进行诊断性激素的治疗。那么想请问为什么给这个患者做了一个ERCP呢？在什么样的情况下，做完EUS-FNA之后，还会给这样的AIP病人做ERCP的检查？
回答：
对于AIP合并有梗阻性黄疸的患者是不是一定要做ERCP，我的答案是：不一定要做。但是这位患者合并有胆管炎的表现，而且还有一定程度的轻度黄疸，所以综合考虑做了ERCP进行减黄引流，并且控制胆道感染的情况。而且患者的黄疸并不是其他原因造成的，而是因为胰头肿大压迫造成的，所以理论上来讲如果胰头消肿以后，黄疸应该可以自行解除。如果没有合并胆管炎的表现，可能不会进一步进行ERCP减黄的操作。还有关于给患者放鼻胆管还是放支架、是放塑料支架还是金属支架的问题，对于此类临时性的引流，可能还是会选择鼻胆管进行控制症状为主，后续再配合激素治疗，那么短时间内胆道的梗阻也会解除，再将鼻胆管拔掉，对于患者也没有太多的影响。

提问2：
患者口服11周激素以后是否有过随访？
回答：
这是一例外科的患者，后来患者回到了外科，外科医生对他进行了激素治疗，好像效果还可以，症状基本上都解除了，但是患者没有再复查。

提问3：
关于腹痛型AIP患者服用激素后症状有所缓解，但是IgG4一直都很高，而且出现血糖不稳定等副作用，类似这种情况该如何应对？
回答：
一般按照体重0.8~1毫克/公斤的剂量让患者服用，然后每周递减，减到5~10毫克进行维持，部分患者减到10毫克的时候IgG4就会升高，但是通过随访IgG4并没有持续性的升高。也就是说不是用完激素IgG4就会立马降到正常值的。IgG4不一定要降到正常值，还是以缓解患者腹痛等症状为主。

        1.这是一例很典型的病例。IgG4升高并伴有梗阻性黄疸的表现，影像学有胰头占位的情况，所以我们需要鉴别包括胰腺癌、自免胰等疾病。如果能够有CT的动态片会更好，这样的话可以一开始就通过观察CT片就确定是否是自免胰。因为自免胰的影像是非常典型的，有时候初看就可以基本排除肿瘤。

        2.关于穿刺针的使用，视频中使用的是22G的穿刺针，但对于怀疑是自免胰的病变，22G针的阳性率是很低的。根据文献的报道，整体阳性率在30%~40%左右。但是如果使用FNB的针阳性率可以提高，因为有研究已经明确表明FNB是优于FNA的，整体大概可以提升至70%~80%左右。所以如果有足够的组织条，可以提高诊断IgG4的阳性率，这样就可以从病理上明确病因。当然通过穿刺把肿瘤排除也非常重要，但是如果能够换成FNB的针可能效果会更好。

        3.关于是否做ERCP，目前比较推崇的是EUS联合ERCP的模式，包括胆总管下段占位也是一样，先考虑EUS再考虑ERCP。因为做ROSE可以立即有病理的支持，对后续ERCP的选择、放置支架的选择、甚至放不放支架都具有指导价值。所以推荐是EUS联合ERCP的模式。对于此例病例如果考虑是AIP，并且ROSE也没有找到肿瘤细胞的话，其实不一定需要做ERCP。因为根据日本的指南，ERCP对于轻度、中度的这一类的梗阻性黄疸是不推荐的，可以直接使用激素使黄疸减下来。只有对于中度到重度的黄疸考虑做ERCP。但是对于黄疸中重度的界定没有定论。但是对于此病例，可以暂时不去做ERCP减黄。当然如果ERCP做得很好，或者患者也很积极去做，那么也可以，但是从规范性来讲的话还是需要斟酌的。

        4、关于激素服用时间，刚刚的病例写的是11周，实际上11周的话复发率应该会很高，所以到底什么时候停药应该也是一个值得探讨的问题。11周敢停吗？我想在实际操作中可能是不行的，我的病人我跟他说至少要三年，因为他的复发性很高的。关于Igg4指标，它可以作为Ⅰ型AIP的诊断的重要指标，但在随访过程中，比如说疗效评估、有没有复发等，这个指标没有特别大的意义。Igg4降到多少算正常？很多病人用完激素后可能会下降，但过一段时间又会上去，但他不一定复发，有的人可能会涨到2万、3万，但临床也没有出现复发的表现，比如胰腺也不肿大。所以Igg4不能作为判断用药时间以及是否复发的标准。

本网站所登载的内容及其版权和使用权归作者本人与奥林巴斯所有。如发现任何擅自复制、更改、公开发表或其他以盈利为目的的使用，奥林巴斯将追究其法律责任。网站信息中涉及的治疗手技皆为术者个人针对该名患者特定体质及健康状况所采取的手法；术者对器械和药品种类的选择，也受到手术发生时间、地点等诸多因素的影响。因而相关内容及信息仅供参考。如盲目使用网站信息中涉及的治疗手技而发生意外，恕奥林巴斯及本网站对此不承担任何责任。