中国EUS青年导师论坛精彩病例展示（十三）
从“雾里探花”到“拨云见日”
11:11
本期视频展示了一个由低血糖引起的脱髓鞘改变最后诊断为神经内分泌肿瘤的病例，讲者全面展示了各种诊断方法以及清晰的诊断思路。
除了病例讲解外，专家们针对病例提出的问题和意见也以文字形式附于视频下方，欢迎查阅！
提问1： 该病例做了很多NET的功能诊断和定位诊断，为什么没有选择生长抑素的全身扫描，全身扫描是不是更加有助于定位患者是否有其他器官的神经内分泌肿瘤的合并情况？
回答：
诊断该病例时GDTA的生长抑素扫描PETCT在我们医院还不能做，后来我们医院才有了这个设备，所以当时是有点遗憾。为了尽可能的在术前诊断的时候能够定位、定性诊断清楚，所以才会做一些比较丰富的检查，包括钙离子刺激实验，实际上那个实验非常耗时，然后在x线下要做一个穿刺，还是挺辛苦的。
提问2： 该病人从怀疑胰岛细胞瘤就直接做了超声胃镜，为什么没有先对它进行CT或者磁共振检查？因为有时候神经内分泌瘤比较小，有时候甚至不足一公分，如果直接用超声胃镜去扫查，可能会比较盲目一些，如果是在CT、磁共振这些影像基础上去扫查的话，可能会更加有针对性一些，对于一些小病灶也能够重点地观察。
回答：
实际上测完血糖、发现他脑积液的糖很低，以及有两次血糖的危机值之后，就已经在考虑它是不是存在神经内分泌瘤的可能。因此超声内镜和功能性的相关检查是同步进行的。只是为了把这个病例的思路展示地更清楚，所以病例讲解中先就是不是神经内分泌瘤或者MEN1进行说明，然后再往下分析它是单病灶还是多病灶，实际上各种检查是同步进行的。
提问3：像这种怀疑神经内分泌肿瘤的病人，你们在术前会不会做穿刺？
回答：
这个病例当时我们超声内镜医生是很想给他做穿刺的。但是他当时住院在内分泌科，因为后面包括做钙离子刺激实验都是调整到了内分泌科，内分泌科的教授已经高度怀疑这是神经内分泌肿瘤了。他做超声内镜的主要目的就是想确认它的范围以及是单发的还是多发的。相对于磁共振检查来讲，超声胃镜可能观察的灵敏度会更高一些，因此做了一个定位诊断，没有要求我们做穿刺。因为在做超声内镜的第二天，它就已经确定要做肝胆外科手术，只是让我们去做定位，所以就没有做穿刺活检。
专家意见1：
首先，是不是所有的胰岛素瘤、神经内分泌肿瘤一定都去做超声内镜？
一般来说，我们手里的病人都会尽量去做超声内镜检查，我们更相信自己超声的眼睛，因为我们的确是能够发现更多的微小的病变。但是我也跟我们医院内分泌科的医生讨论过，对于他们来说，他们诊断的胰岛素瘤（新诊断的胰岛素瘤的病人）大概有百分之五六十的病人不需要我们去做超声内镜。这些病人的话，通过术前的核磁再加上同位素的检查、PET-CT，影像之间有彼此的符合，是可以做比较明确的定位的，所以大概推到我们这边来做超声内镜的（毕竟是有创的检查，它有一定的并发症发生率，而且是比较难受的），可能在我们这里不超过一半，我们一般还是会先优先做增强核磁。
其次，要不要做穿刺？
那么前一段时间我也看了一些关于胰岛素瘤诊断的问题，那么教科书上提到它的诊断，一个是功能的诊断，一个是定位的诊断。那么定位诊断主要是靠影像，如果有两个以上的影像彼此能够印证的话，那么就可以确定。功能的诊断就是病人典型的症状，这个病人非常的典型，加上刚才说到的化验、低血糖以及高胰岛、高C肽、高胰岛素的比值，所以这个病人是完全可以诊断的。他的诊断并不依赖于病理学，没有必要一定要做穿刺。
最后，是否可以进行局部治疗呢？
我们自己尝试过做一些局部的酒精注射，我自己觉得药物的消融治疗技术并不难，其实还是一个适应症的把握问题。我们自己做过的一些病例都是选择手术以后的，或者是手术风险很大、外科拒绝的情况下，我们才考虑退而求其次选择做内镜的局部治疗。那么指南上也提到，如果是这种有功能性的病灶，又是这种 original的病变的话，其实手术治疗还是能根除的一个办法，我也很同意这个病人应该优选去做手术治疗
专家意见2：
如果是按照指南的话，是先定位然后再定性。定性的话，是希望最好能给一个病理结果。但实际上临床工作中很多时候不一定会去做穿刺。经常内分泌科会说：我有个这样的病人，你周一给我穿一下。然后等到周一的时候又说这个病人直接去开刀了，不需要穿刺了，这种情况还是挺多的。所以各家单位还是根据自己的具体情况。刚刚分享的这个病例，病人临床症状非常典型，磁共振也好，包括其他一些检查都能够明确，那么当然也是可以不做穿刺的。如果按照指南，应该是2019年的胰腺神经内分泌肿瘤指南，希望大家尽量能做穿刺，给出一个病理。而且不仅仅是细胞学，最好能够做ki67，能够给出g1、g2、g3的分期，根据分级的结果来决定下一步的诊疗方案。
那么，是选择做手术还是做局部的治疗？这么年轻的一个病人，病灶大概是1.7公分，肯定是首选手术治疗。除非这个病人自己身体的原因不能手术或者病人在知晓手术风险以后他不愿意手术，那么才会考虑给他做局部的治疗。局部治疗可以选择打酒精、打聚桂醇，甚至可以用射频消融探头来进行治疗。所以通常情况下像这种功能性的病灶，首先还是先谈手术的治疗，除非是不能手术的。另外就是病人已经手术过了，比如说已经手术切了，但是后来又发现一个比较小的病灶或者又出现新的病灶，这个时候病人可能就不愿意再去做第二次或者第三次手术，手术以后残留的病灶或者手术以后再发现病灶，可以考虑局部的治疗。但是要考虑病灶的大小，如果病灶相对来说比较大，那么可能需要分期、分次来做。或者病灶相对比较大，一定要给他做穿刺，明确它的分期，到底是属于g1、g2、g3哪一期，再考虑到底是外科手术，还是局部的治疗。而且很多时候这样的神经内分泌肿瘤，它可能会靠胰管比较近，绕着胰管走，那么我们在做局部治疗的时候，无论是做射频还是打酒精的时候，一定要避开胰管。有时候我们会在胰管放一个支架，事先ERCP放个支架以后，再来做射频也好或者打酒精也好，可以降低术后胰腺炎发生的几率
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