精彩病例展示

讨论意见：
除非个别情况囊肿离胃壁或者十二指肠壁特别远，通常能用超声内镜解决尽量用超声内镜解决。
治疗假性囊肿合并左侧门脉高压的病人在术前需要给病人做一个血管成像。因为超声内镜进入的时候，静脉比较薄，一旦探头压着门脉高压的血管壁，就容易失去血流信号，尤其穿进去之后使用塑料支架就必须有一个扩张的过程，扩张之后容易导致出血，因此需要提前血管成像。
如果囊肿比较清亮的话可能还会考虑为病人做ERCP，但是现在做完ERCP后出现了很多逆行性感染的记录。如果里面有坏死组织的话，可能甚至于将来还要去清创，这样的话有可能会加重ERCP逆行性的感染。
从日本的文献上来说，首推的还是超声内镜来解决。ERCP和外科手术都放在后面。

讨论意见：
取决于血管的情况。
急性胰腺炎在发病以后出现了胰源性门脉高压，其实有可能是早期的囊肿或者脓肿的一个单纯的压迫，那么把囊肿或者脓肿的压迫给解除以后，这个门脉高压是有可能可以缓解的。
但很多时候在压迫之后又形成了血栓。包括一些炎症引起的或压迫本身的机械压迫导致回流障碍的，然后形成血栓。如果是出现血栓以后，那么单纯地对囊肿和脓肿进行引流处理了以后，其实病因并没有完全的消除掉，那么这个时候门脉高压还会继续存在，而且它有可能会继续发展，随着血栓的进展，它的门脉高压还会逐渐的严重。
所以建议是尽快处理。
如果发现了已经开始有静脉曲张或者侧支循环出现，即使患者没有症状，那么要尽快地把压迫给解除掉。这时候有可能只是3~4公分的非常小的囊肿，它还容不下一个支架，那么就先把囊液抽出来。抽出来之后它的压迫就解除了，压迫解除了之后至少能够保持静脉的回流，这样门脉高压是有可能缓解的。如果囊肿慢慢地又开始出现，并提示跟胰管相通，那么首先至少赢得了阻碍静脉侧支循环形成的时间。从另外一个角度来说，如果是跟胰管相关的，那么建议做ERCP。通过ERCP胰管支架放进去以后，对囊肿的改善可能会更加有效。

讨论意见：
如果囊肿引流依旧无法缓解，外科的手术干预也同样重要。
因为胰源性门脉高压和肝源性是不一样的。肝源性的门脉高压可能是因为病因无法去除，是不可逆的，可能需要反复地去做套扎，反复地去做组织胶或硬化剂注射来治疗门脉高压。但是胰源性门脉高压如果胰腺的疾病是可以治好的话，那么应该来说只要不过于晚的干预，外科干预也是可以根治的。
如果胰腺问题感觉已经解除了，但门脉高压仍然不缓解，那么需要仔细地去找一下原因，如果已经确定这个引起胰源性门脉高压的原因无法去除，建议还是需要外科手术进行干预。举个例子，医生已经发现了血栓，针对这个血栓给予一定时间的抗凝药，如果血栓不能够消除，那么这个病人最好是直接考虑手术。如果不手术有可能之后会变成门脉海绵样变，到最后连肝脏移植都没有机会，门脉高压可能也会完全无法缓解。肝源性门脉高压目前尽量不建议病人做脾切除，因为切了以后可能会对这个门脉压力的缓解会有巨大的阻碍作用。所以如果要是病人确定不能够根治的时候，建议外科尽早干预。

讨论意见：
治疗假性囊肿伴随门脉高压的时候，选择金属支架风险还是相当大的，需要谨慎选择。
使用塑料支架如果造成了感染或者支架堵了，都是可以回旋的，无非是多清创几次。但是一旦金属支架把脾静脉或脾动脉磨破了，这个就可能导致致命性的并发症。所以现在尤其在胰尾部进行引流的时候，支架是很可能将来会摩擦脾动脉或脾静脉，建议使用塑料支架。尽管有可能后续会很费劲——比如囊腔里有很多坏死——无非是将塑料支架拔出之后去清创，清完了再把塑料支架重新固定进去就行了，其实也不是太难，只不过会有点费劲，但是病人是会相对安全。
如果需要放金属支架，那应该在4周以内把它拔除，如果这个病人的囊肿还没有完全消失，那建议换个塑料支架后再让病人出院。因为在院内使用金属支架，一旦出现出血，还来得及挽救。但如果病人带着金属支架出院后，导致脾动脉或脾静脉破了，基本上是没有挽回的余地了。

*本病例之所以选择金属支架，首先是通过超声内镜观察，发现囊肿里有一些坏死的成分，考虑到塑料支架的话可能会引流不充分；其次本病例的引流部位距离最近的血管也将近1.7公分，距离还是比较远的。金属支架植入后两个星期因为担心出血，对患者进行了一次内镜观察想将支架拔出，但是按照一个全国多中心研究的结果发现还没有达到拔出的标准，因此只是嘱咐患者多注意观察。等到了第四个星期时顺利将支架拔出，未出现出血等并发症。

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