中国EUS青年导师论坛精彩病例展示（八）一例上消化道出血的诊治
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关于假性囊肿合并胰源性门脉高压，应该选择何种治疗方式？是内镜下治疗还是手术治疗？如何判断门脉高压的形成原因？希望通过本期视频以及后续的相关讨论内容能给观看视频的您一些启示。
以下为上述病例的部分讨论内容：
*文字内容均整理来自【中国EUS青年导师论坛】专家讨论环节
讨论1：关于假性囊肿合并胰源性门脉高压，最适合的治疗方式是什么？是内镜治疗？还是手术治疗？
意见1：
通过外科手术进行囊肿引流，做起来还是有一定的风险，但是如果不做的话可能胰源性门脉高压会更加严重。在实际病例中对一例患者进行了外科的囊肿引流，囊肿壁打开的同时，有一根血管也随之破裂并且出血量相当惊人，虽然后续进行了止血并且对破裂血管进行了缝合。但是缝合之后进行胰肠吻合的时候也有问题，因为它旁边密布了很多的血管。因此反倒用超声内镜进行引流效果可能会更好一点，因为可以通过利用多普勒功能躲避血管。
意见2：
对于这例病例也可以考虑先去处理他最主要的临床的问题，也就是消化道出血的问题。如果在处理了静脉曲张以后，囊肿并不是最突出的问题，可以择期再来考虑处理胰腺的囊肿。因为可能很多情况下，静脉曲张是由于闭塞血管炎造成的，如果只是单纯的把囊肿减压了以后，其实对静脉曲张的恢复，尤其是短期内可能是很难消掉的。所以建议可以先处理静脉曲张，然后根据囊肿的情况再进行下一步治疗。否则就像此例病例，患者浆膜面也还有很多的静脉曲张，所以一旦穿刺了以后，等于是胃壁内的和胃壁外的都有可能是犯罪血管，这个问题就更加复杂化了。
意见3：
另外对于这例病例，做手术好像有稍微有点可惜，因为前半部分治疗初见成效。所以可以考虑再给他一点时间，因为门脉高压血管的再通，包括侧支循环的开放，可能都需要一定的时间，才会建立再通的途径。如果能给患者一些时间，在出血的时候，用一些对症的治疗进行止血；没有出血的时候可以定期观察有没有活动性出血，也许这例患者能避免做一个外科的手术。
*术者说明：
对于这例病例为什么选择手术，主要考虑这个位置的静脉曲张出血可能是囊肿引起的，如果进行了囊肿引流，静脉曲张出血可能可以得到缓解。等到引流完，患者出现第二次出血的时候，考虑觉得问题没有解决，并且担心如果后续出现大出血的话，这样可能这个患者就没有别的机会了。所以选择外科手术，患者也能够理解。
讨论2：判断门脉高压是压迫造成的还是其他原因导致的，是否还会有其他的判断方法？以及不同的原因导致的门脉高压处理方式上有何不同？
意见1：
通过CT会得到一些提示，如果是压迫造成的，一般是血管的远端是淤曲的，近端是纤细的。但是这例患者的脾静脉是整体特别的细，而且不规整，这种可能就是因为炎症引起的整个血管闭塞。如果这样的情况下，做囊肿引流可能对脾静脉的高压缓解不大。如果是脾静脉非常的工整，而且有明显压迫的感觉，这样做囊肿引流的效果可能会更好一点。
意见2：
对胰源性门脉高压而言，这是可以治愈的门脉高压，和肝源性的门脉高压不一样，胰源性与肝源性会有很大的区别。所以在出血的情况下首先是要缓解出血，等到患者的出血停止以后，这个时候需要去仔细审视一下胰源性的门脉高压的原因和它的程度。胰源性门脉高压形成的原因除了炎症以外，也有肿瘤，总体而言可以看成两点，一种是压迫，一种是血栓。有的时候压迫到一定程度以后，它就会形成血栓，这个血栓的范围可能对于胰源性门脉高压的患者有所不同。如果没有及时地控制，血栓会从脾静脉慢慢地蔓延到肠系膜上静脉，甚至门静脉主干。所以对于这样的情况就需要仔细地去评估，如果做了假性囊肿的引流以后，是否能够解除脾静脉这样的一个压迫或者血栓？如果是压迫，毫无疑问做了引流以后压迫会解除，相当于是在病因上做了一个治疗，那么随着时间的推移，可能开始的时候患者的静脉曲张还会有，但是如果能够在通过保守治疗稳定一段时间以后，这个胰源性门脉高压应该会慢慢的好转。如果要是血栓形成，这个时候要考虑的可能不光解除压迫的问题，可能更需要考虑抗凝的问题。消化协会胰腺病专委会郭晓钟教授写的一个指南，关于胰源性门脉高压。它里面的建议是如果是一个单纯的脾静脉栓塞，血栓不是特别的严重，甚至可以不需要溶栓治疗，单纯的观察，等到能够把病因——比如说炎症消掉以后，再去解除压迫，这样会有一半以上的机会出现血栓的再通。如果血栓累及到了肠系膜上静脉或者门静脉，这个时候必须要进行溶栓治疗，如果要是溶栓效果不好的话，就需要进行外科手术。
再回到这例患者，第一，这个患者有出血首先肯定是处理出血；第二，当患者出血停止以后，是否能够从病因上解除胰源性门脉高压的病因，或者说为解除胰源性门脉高压的病因，带来一个时间窗口。这样如果要是所有的答案都是否定的，既不能去除病因，也不可能带来一个时间窗口，可以考虑直接做外科手术。
讨论3：胰源性门脉高压是以食管和胃为主，还是以十二指肠降段表现为主？
意见：
根据经验最多见的是单纯的胃底静脉曲张。 如果血栓或者炎症导致血管的闭塞累积到靠近胃右静脉，胃右静脉一般来说是脾静脉的一个分支，是靠近脾门汇合的位置，这样就会出现食管静脉曲张；如果没有累积到靠近胃右静脉，只是一个单纯的胰体尾部的脾静脉的血管问题，那么引起多半是单纯的胃底静脉曲张。 十二指肠静脉曲张，总体来说属于异位的静脉曲张，是比较少见的。
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