使用环形扫描式超声内窥镜探查胰胆管区域的标准扫描法

     在2003年出版的《使用超声内窥镜探查胰胆管区域的标准扫描法》中，介绍了PUSH法和PULL法，作为将内镜推至十二指肠下角后从十二指肠降部探查的扫描方法，并提出了使用后者从胰头下部观察的“横轴法”和“纵轴法”。本次将PUSH法视为推进法，将PULL法视为短缩法。

        “横轴法”是指在内镜的角度处于中立状态下，在与受检者的躯干轴垂直的面上进行内镜扫描（图a、b）。由于主胰管以及胆管扫描出短轴的环状图像，虽然适用于观察乳头部及汇流部，但却难以扫描出胆管和主胰管的长轴图像。

        “纵轴法”是指通过将内镜调至仰角，设定与受检者躯干轴基本平行的扫描面，以长轴上扫描成像的主动脉、下腔静脉为标志，并在长轴方向扫描出乳头部附近的主胰管和胆管（图c、d）。虽然胰头下部和胰头部均可扫描出宽幅图像，但也存在稍难识别乳头部的情况。

        本次的标准扫描法并不区分“横轴法”以及“纵轴法”，而是将内镜设为短缩法推至十二指肠下角，首先采用“横轴法”扫描出主胰管和胆管短轴环状图像，然后用内镜的仰角，进行过渡到其长轴图像扫描的扫描方法操作。这使得胰胆管汇流异常、副胰管等的扫描成像成为可能。

        为此，我们提出了经十二指肠降部的“仰角的使用法”和考虑到“通过这种方式扫描而成的超声图像所见”的扫描方法。

     胰头部病变较多，需要留心观察。特别是推进内镜时，因为内镜先端无法完全向肛门侧推进，所以应意识到并不能观察到所有胰头下部。此外，在强行推进内镜时会有穿孔的危险，因此需要注意。为此，也有必要缩短内镜操作，以便观察整个胰头下部。为了观察胰头下部，缩短内镜后扫描主动脉、下腔静脉的环状图像，并注水（微热的温水）识别十二指肠水平部（图a）。胰头部位于十二指肠水平部的受检者头侧。接着将内镜调至仰角，扫描出肠系膜上动脉、肠系膜上静脉。因为胰头下部存在于内镜和血管之间，所以应密切观察这一区域。最好是尽量移动到肠系膜上静脉的分支（图b）。

        胰腺钩突部属于胰头部的一部分，指从胰头下部突出到肠系膜上静脉的背侧左方的钩状突起。我们把从胰头部突出的钩状突起形成的切痕称为胰腺切痕，肠系膜上动脉通过此处。胰钩突部的大小存在较大的个体差异，未必能扫描出来，但是在十二指肠通过短缩法以肠系膜上动脉、肠系膜上静脉为标志观察时，可以很容易地进行识别。胰钩突部在肠系膜上动脉、肠系膜上静脉与主动脉之间被识别为从胰头部凸出的部位（图c）。将CT图像按顺时针方向旋转90度后与超声图像对比会更容易理解（图d）。

        胰腺是长约20cm，宽2-4cm左右的细长的内脏器官，需要经胃和十二指肠这两处进行扫描，而在使用环形扫描式EUS做到毫无遗漏地观察整个胰腺实质时，需要注意几个关键点。超声图像只是平面图像，如果在扫描时除了屏幕的上下左右之外，还能通过内镜操作扫描出考虑到前后“宽度”的图像，就能构建立体图像，而且还能减少漏检部位。

        经胃观察以脾静脉的长轴图像为标志，从靠近该探头的胰体部扫描胰尾部。此时，重要的并不是“沿血管扫描”，而是“沿胰腺实质扫描”。需要特别注意胰尾部末端可能会出现从脾静脉分离的情况（参照Point④）。

        从十二指肠连续沿胰腺实质扫描时，通过短缩法将内镜先端定位在十二指肠下角附近，然后向水囊注水再开始观察。此时，应尽量朝肛门侧推进内镜先端，注意切勿漏检胰头下部和胰钩突部的病变（参照Point⑥）。保持这种状态缓慢拉动内镜并连续扫描胰腺实质时，内镜会在球部卡住。这个部位是在使用环形扫描式EUS时容易漏检的胰头胰体连接部。要想全面观察胰头胰体连接部，应进一步拉动内镜卡在幽门环处，使十二指肠套叠后再进行扫描。从这里开始，逐渐缩小水囊，保持这种状态将内镜先端缓慢拉回胃内，连续观察胰腺体尾部。

        进行胰胆管汇流异常（汇流异常）的诊断时，需要通过直接胆道造影和MRCP、MD-CT等检查项目，确认胰管和胆管以异常长的共同通道或异常的形式汇流，同时还要确认胰管、胆管在十二指肠壁外汇流而乳头括约肌未起作用。

        环形扫描式EUS对于证明解剖学上的汇流异常（图a）很有用，其诊断性能非常高。合并胆管扩张的汇流异常的诊断也相对更容易。另一方面，在没有合并胆管扩张的汇流异常中，经常检出胆囊上皮增生，这在使用EUS时大多反映为胆囊壁内侧的低回声增厚，而将此视为诊断的契机也十分重要（图b）。

        在没有合并胆管扩张的汇流异常中，由于并发胆囊癌的概率很高，因此对增厚的胆囊壁进行评估时，要求考虑到癌症的存在。

        在十二指肠降部扫描中，以短缩法鉴别乳头部附近的低回声后，从中扫描出胆管和主胰管，且将主胰管扫描成长幅的长轴图像（图a）。之后，按顺时针方向略微旋转内镜，扫描出朝向十二指肠内腔（探头侧）的其他管腔结构（副胰管）（图b）。但是，如果副胰管非常细或呈分支形态，那么就有可能出现难以扫描的情况。此外，即使能扫描出副胰管，也往往难以诊断胰腺分裂，建议结合MRCP拍摄图像。

        关于经十二指肠降部扫描（短缩法），我们把内镜的位置分为3处，对扫描出的超声图像与内镜朝向的关系进行说明。

(1) 十二指肠下角（IDA）

        使内镜在十二指肠降部保持直线，将内镜先端插入至十二指肠下角后调至仰角，此时因为探头的先端朝向受检者的左侧，所以能得到从受检者左侧看到的接近矢状切面的超声图像。因此，在长轴上就能扫描出主动脉和肠系膜上静脉，同时能扫描出夹在中间的胰头下部/钩突部。此时，因为仰角方向朝着受检者头侧，所以图像的朝向变成6点钟方向为头侧。