超声内镜下穿刺术
实际手术
确认穿刺物、穿刺线路
穿刺
[提示]
如由EUS-FNA新手进行手术，以及在病变较硬，需要迅速穿刺的情况下，推荐采用【步骤5-1】。
［步骤 5-1］ 先固定限位器时
[步骤 5-2] 在穿刺后固定限位器时。
［步骤 6］将探针推回初始位置，拔除探针。
吸引～结束
将带有10-20mL负压的注射器安装到钳道口上，打开活栓，施加负压吸气。
在穿刺物内穿刺10-20回。
解除负压后，将针从穿刺物中拔除，并将限位器的位置归0 。然后，从内窥镜中拔除整个穿刺针。
在EUS图像和内窥镜图像上确认穿刺部的出血情况。
样本处理
将获得的样本直接投入福尔马林中，或者挤压到培养皿和显微镜用标本上，提交供组织学诊断、细胞学诊断检查使用。回收样本的方法多种多样，包括用空气、探针或生理盐水挤出的方法等，具体采用何种方法交由实施手术的各机构判断。
关于穿刺针“外鞘”的处置
将穿刺针插入内窥镜的钳道口，固定后调整外鞘的长度。根据穿刺针种类的不同，有些穿刺针的外鞘会在开封时突出一部分，因此应事先调整出约1-2cm的位置。此外，有时在将穿刺针从钳道口尖端伸出时会感到较大的阻力，请勿强行推挤，通过缓慢调整角度等方法，待确认没有阻力后再将其挤出，便可预防钳道口内部受损。并且，为穿刺病变部位，推进内针前请务必通过超声图像（图a、被圆圈包围的部分）或内窥镜图像（图b）确认外鞘有从钳道口尖端突出。但是，外鞘突出太长可能会在操作内窥镜时导致消化道黏膜受损，或因外鞘带来的压迫使振子与消化道分离，从而导致超声图像出现缺失。外鞘从钳道口尖端稍微伸出即可。
在实施EUS-FNA时施加负压的方法
通常在实施EUS-FNA时，会在穿刺后拔除探针，并使用附带的注射器施加10－20mL的负压。目前已报告的其他方法还包括在穿刺后缓慢拔出探针，在施加非常轻微的负压的同时使针前后移动的slow pull法，以及在拔出探针后不施加负压，直接使针前后移动的no suction法等。然而，尚不明确这些方法孰优孰劣，请结合实际情况区分使用。例如，在施加10－20mL的负压会导致大量血液混入样本的情况下，最好使用负压较小的slow pull法或不施加负压的no suction法。与之相反，当样本量较少时，施加更高的负压来进行吸引也不失为一个好主意。此外在施加负压时，为防止液体和消化道壁组织从消化道内混入，必须在将穿刺针从病变部位拔出前解除负压。
实施EUS-FNA时的“Fanning technique”与“Door knocking method”
“Fanning technique”是指对内窥镜进行仰角操作或升起抬钳器，有意识地从不同穿刺方向尝试采样的穿刺方法，而并非只在相同的穿刺线路上使针前后移动。多数情况下会升起抬钳器进行Fanning。使用22或25号等的细径针实施EUSFNA时，适合使用本法。
“Door knocking method”是指在将穿刺针推进对象病变部位内时，与拔出针时采用不同的速度，用力向限位器推进锐利地“切割”组织，有意使大量组织进入针内的穿刺方法。当把手和限位器在穿刺时相撞时，会发出犹如敲门的“咚、咚、咚”声，这也是本方法命名的由来。需说明的是，在实际进行手术前，为预防意外的偶发症（深部穿刺造成的血管损伤等），重点在于牢固地固定限位器的锁，以防偏移。
对较硬病变、小病变进行穿刺时的诀窍
在对象病变较硬难以穿刺，以及穿刺时胃壁伸展，无法得到有效穿刺的情况下，最好使用Door knocking method，在穿刺时迅速使穿刺针撞到限位器上。在病变较硬，一开始无法穿刺到深部的情况下，也可以通过在病变内反复采用Doorknocking method进行穿刺，使针尖缓缓到达深部。对胃黏膜下病变实施EUS-FNA时，有时通过内窥镜的仰角操作锁定病变，然后持续施加吸引，在振子紧贴胃壁的状态下进行穿刺也是一种有效的方法（Shovel car method）。
对象病变较小时，有时也可先贯穿病变，然后再调整穿刺距离（对疑似GIST的消化道黏膜下病变进行穿刺时禁止使用该方法）。此外，在穿刺后无法确保充分的行程距离的情况下，有时也可采用让穿刺针在对象病变内部细轻微振动来采样的方法（Woodpecker method）。
关于Rapid on-site evaluation（ROSE）
Rapid on-site evaluation（ROSE）是指与病理医生和细胞检查员一同实施EUS-FNA，在每次穿刺时迅速实施细胞诊断，评估采样过程是否适当，进而进行病理诊断，有多篇报告显示，实施ROSE能有助于提升EUS-FNA的诊断准确率。另一方面，也有少量报告指出其未必能提升诊断准确率。
然而，通过ROSE对样本进行实时评估，能够得出结束EUS-FNA的正确时机，这可谓是实施ROSE的意义所在。从该角度出发，我们认为在有条件与病理医生（病理科）合作的机构中，即使是出于安全和经济考虑，也应该实施ROSE。另一方面，有报告指出，在判断是否有采集到有效的组织样本时，可通过肉眼确认白色样本（图，长箭头）（Macroscopic on-sitequality evaluation: MOSE），这样做有助于提升诊断准确率。在难以由病理医生和细胞检查员实施ROSE的机构中，建议由内窥镜医生自己实施ROSE或MOSE。
关于直视凸阵扫描EUS
直视凸阵扫描式（直视型）EUS是直视型内窥镜上装有凸阵扫描式振子的EUS设备（图a）。其基本EUS的性能与传统前方斜视型EUS相同，但结构决定了其只能在90度的范围内获得EUS图像（图b）。
虽然也可使用本设备进行胆和胰腺的筛查，但为使用以内窥镜的尖端方向作为扫描范围的振子进行扫描，可能导致内窥镜在扫描对象物体时不稳定，需要频繁使用仰角。此外还具有前述的扫描角度狭窄的问题，因此观察范围受限。另一方面，直视型因其直视的特性，使其能够在术后插入肠管等消化道的深处，因此能够对通常使用前方斜视型难以观察和实施EUS-FNA的消化道狭窄部病变以及小的消化道黏膜下病变（安装先端帽，在吸引的同时进行EUS-FNA）等病例进行处理。
此外，由于是将穿刺针垂直刺入消化道，因此力量容易传导，有时能使EUS引导下引流等的interventional EUS变得更为容易，理想状况是充分理解直视型的优缺点，并根据病例的实际情况区分使用直视型和前方斜视型。
