EBUS-GS操作步骤
在插入GS前，将支气管镜尽可能推至外周，自活检端口缓慢注射5-8mL生理盐水以扩张支气管腔，更加容易将GS插入。但是，当在病变中发现毛玻璃样阴影(GGO)时，由于注射生理盐水可导致在EBUS图像中难以观察病变，因此不得注射生理盐水。
1) 将引导鞘管引导至靶病变处
根据胸部平片、X线透视、X线断层摄影术(包括断层融合)、CT和虚拟支气管镜，将预先准备的覆盖有GS的超声探头插入认为涉及病变的支气管道内。
将支气管镜远端指向病变很重要。特别地，检查在胸部CT扫描图像腹侧至背侧部分中病变的位置，预先模仿内镜的旋转以确定需要的旋转度数。
2) 获得EBUS图像
当将探头插入支气管腔时，冻结超声换能器。这是因为当探头插入弯曲部分，超声换能器打开时，探头上的负荷将增加。在X线透视下，将探头插入支气管腔内。一旦确定病变及探头的位置，释放冻结。当向近端回撤探头和GS时，记录最能显示病变内部结构的EBUS图像。当在EBUS图像中观察病变时，回撤GS直至到达病变近侧，在该处病变的横截面图尺寸将变小。
3) 探头图像中的裂纹
如探头前的换能器碰到胸膜及支气管，或困在其中，有时图像会被干扰。在此情况下，如<图8>所示可出现径向噪声。在此情况下，如过度用力向前推进探头，将损伤探头。避免过度用力推进探头。
当超声探头无法伸入靶病变时的问题解决方案
① 在支气管镜下选择插入探头的新支气管
② 在X线透视下选择插入探头的新支气管
待将超声探头引导至病变附近时，在X线透视指导下应用支气管镜的上&下功能将探头放置在合适的位置使其面向病变的方向。当探头面向病变的方向时，在X线透视下回撤探头。如在进镜途中存在气管分叉，探头顶端将向病变处略微移动。即使未被识别，也可尝试再次插入探头。之后可成功将探头插入靶病变。
③ 在超声图像下选择插入探头的新支气管
当观看EBUS图像时，如可见病变的外缘，检查能否能使用支气管镜的上&下功能移动探头靠近或远离病变。当观看EBUS图像时，将内镜转角以使探头接近靶病变，向近端回撤探头。如在回撤过程中发现支气管分叉，尝试再次插入探头。之后可成功将探头插入靶病变。
④ 应用引导装置
当解决方案①到③无法将探头引导至靶病变处时，应用引导装置(CC-6DR-1)。移出探头，不移动GS，插入引导装置直至其自GS远端伸出。朝靶病变方向旋转引导装置顶端，并朝病变方向转角。(技巧是轻弯顶端。顶端过弯可损伤支气管。)之后朝近端缓慢回撤引导装置。如在进镜途中存在气管分叉，使引导装置顶端向病变方面缓慢移动。即使未被识别，也可尝试再次插入引导装置。之后可成功将引导装置插入靶病变。沿引导装置插入GS。将GS留在此处，移动引导装置，再次插入超声探头，在EBUS图像中检查探头是否已经成功插入病变处。
4) 留置GS
当在EBUS图像中观察病变时，回撤GS至病变近端，在该处病变的横截面图尺寸将变小，冻结和移出探头。在这样一个观察点上，如超声探头打开，获得肺外周病变图像,术者留置GS在原位，助手缓慢从GS中移出探头而不移动GS的位置，超声探头的整个换能器完全进入引导鞘管中后，换能器发出的超声波被引导鞘管反射，因此之前明亮的超声图像立刻变暗，再次插入超声探头，探头自GS向远处延伸，探头从引导鞘管进入到病变后，超声图像立即变亮。通过对病变反复进行超声观测时状态的变化，确定将引导鞘管留置于远端肺部病变处。<图9>。在操作过程中，记住X线透视下GS顶端标记的位置。
<图9> 由于GS反射导致衰减的EBUS图像
5) 收集细胞/组织
将细胞刷及活检钳插入GS内直至其到达预先准备的卡锁的位置。通常，重复进行活检，直至收集约5个细胞和组织标本。(指导医生应用器械按照以下顺序收集细胞/组织：细胞刷→活检钳→细胞刷…)
① 细胞刷
助手将克服阻力推送细胞刷直至其延伸入病变内，刷检自细胞刷到达的点至GS出口处的区域。如病变直接位于胸膜下，应当对细胞刷推出的距离加以注意。
② 活检钳
最好的情况时钳杯打开且不移动GS，否则，如活检钳未打开，操作者可在X线透视下，轻微抖动鞘管以帮助打开钳杯。尝试朝病变方向推进活检钳，在感觉到组织存在的实体感时，缓慢关闭钳杯。
当自GS移动细胞刷和活检钳时，如<图10>所示，手持GS连接部及鞘部分。否则，GS将撑拉过大或成波纹状，使其无法置入附件。
6) 移除GS
为了止血，将鞘管留在活检处几分钟。此将发挥压力止血作用。待留置几分钟（大约2分钟）后，移除GS，并确定出血已经停止。待移除鞘管后，应用生理盐水冲洗遗留在鞘管内的细胞，将溶液进行细胞学及细菌学检查。
7）处理标本
① 标本处理开始的准备:
a) 细胞学检查
– 玻片 ①
– 装有95-97%酒精的活检瓶，用于湿固定法巴氏染色 ②
– 生理盐水玻璃管，用于漂洗细胞刷和活检钳 ③
– 空玻璃管，用于收集引导鞘管冲洗液 ④
– 含3ml生理盐水的注射器和空玻璃管，用于收集引导鞘管或抽吸针冲洗 ⑤
– 空注射器，用于推出TBNA样本至玻片⑤
b) 组织学检查
– 小片白色滤 ⑥
– 组织镊 ⑦
– 福尔马林固定瓶 ⑧
② 将细胞刷头端推出鞘管外，涂至两块玻片上(如图1)，将一块含新鲜湿润组织样本的玻片置入酒精活检瓶中(湿固定法Papanicolaou染色)(如图2)，另一玻片待其自然干燥后进行Romanowsky染色(Diff-Quik染色)，用于快速现场细胞学评价(ROSE)(如图3)，随后将细胞刷在装有3ml生理盐水的玻璃管中漂洗(如图4)，用于液基细胞学检查。
③ 打开活检钳杯，将获取的组织学样本置于白色滤纸上(如图5、6)，放入福尔马林固定瓶中(如图7)。某些情况下如需要印片细胞学检查，在福尔马林浸泡前将组织样本压制于两片玻片上，分别进行干、湿固定(如图8)，随后将活检钳在此前收集细胞刷漂洗液的玻璃管中漂洗(如图9)。
④ 使用装有3ml生理盐水的注射器将导鞘管内残留标本收集至一个空玻璃管中(如图10)，再使用注射器将空气推入引导鞘管中，收集残留液体至玻璃管中(如图11)。
⑤ 将穿刺针推出金属鞘外，从穿刺针末端推注空气(如图12)，将抽吸的样本推至玻片上(如图13)。若取到组织条时，使用组织镊将其置入福尔马林溶液中。使用针吸液样本制作两块玻片(如图14)，一块玻片置于95%酒精内进行湿固定(如图15)，另一玻
片待其自然干燥后行快速现场细胞学评价(ROSE)(如图16)，随后使用注射器将3ml生理盐水推入穿刺针，将剩余细胞收集至空玻璃管中(如图17)。
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