胰十二指肠切除术后肠道重建患者的ERCP基本指南
Naoki Okano, MD, PhD
Toho University Omori Medical Center
手术运行环境
・使用设备
因为对术后肠道进行治疗性胰胆内窥镜检查比进行普通 ERCP 需要更长的时间； 二氧化碳 (CO2) 气体用于吹气。
由于CO2气体具有优良的吸收性，可避免肠道过度拉伸，有效缩短小肠。
该手术是在使用心电图（ECG）、脉搏血氧计和连续血压计监测患者的同时进行的。 这使得了解患者的术中呼吸循环动力学成为可能。
使用远端附件有助于减少内镜尖端与粘膜接触的所谓“红球”现象的发生。 因此，使用远端附件可以更容易辨别管腔的方向。
・麻醉
与普通 ERCP 一样，该手术是在清醒镇静下进行的。 咪达唑仑、地西泮、氟硝西泮或丙泊酚用作镇静剂，哌替啶或喷他佐辛用作镇痛剂。 此外，丁溴东莨菪碱或溴化咪啶用作抗胆碱能药，以抑制肠道蠕动。 如果不能使用抗胆碱能药物，可酌情使用胰高血糖素。
・患者体位
标准患者体位是俯卧位。 这样可以防止误吸，并让您可以在透视下更好地评估内窥镜插入管的形状。 当需要用手施加压力时，切换到半俯卧位置。
sSBE系统的基本操作
短型单球囊小肠镜（sSBE）系统由SIF-H290S小肠内窥镜和ST-SB1S夹板管组合而成，其尖端有内置球囊（图1a）。
首先，将内镜插入小肠。 夹板管球囊充气后，尽可能进一步推进内镜（图1b，1）。 使用内镜尖端的上/下和左/右角度固定肠道（图 1b,2）。
接下来，在球囊放气的情况下推进夹板管（图1b、3），当夹板管尖端到达靠近内镜远端的弯曲部分之前的点时，对球囊进行充气（图1b、3）。 4). 推进夹板管时，请同时通过X光确认夹板管远端的位置，以确保其保持在适当的位置。 球囊充气后，释放角度，然后拉回内镜和夹板管以缩短肠道（图 1b、5）。 重复此操作，将小肠向近侧折叠。 这会缩短它，使您能够成功地将内镜插入小肠深处（图 1b、6）。
插入夹板管时，轻轻拉动内镜，以免其被推入。如果插入夹板管时感到任何阻力，请格外小心，因为粘膜可能会卡在夹板管和内窥镜之间。 如果发生这种情况，请摇动内镜或夹板管以减少粘住粘膜的机会。 缩短肠道时，缓慢拉动内镜和夹板管。 如果您感到阻力，请勿动粗。 相反，应酌情尝试缩短结合X光检查。
如果内镜明显扭曲或因内镜尖端弯曲成手杖柄形状而难以深入插入，请助手酌情用手按压以方便插入。
插入部分
・解剖学
胰十二指肠切除术后使用的重建方法根据器官重建的顺序进行分类。 从空肠口侧开始，空肠与胰腺、胆管、胃的吻合方法包括PD-I（按胆管、胰腺、胃的顺序）（Whipple手术）、PD-II（ （按照胰腺、胆管和胃的顺序）（Child 手术）和 PD-III（按照胃、胰腺和胆管的顺序）（Cattell 手术、Imanaga 手术）。 对于 PD-III，在很多情况下可以使用普通侧视十二指肠镜进行 ERCP。 另一方面，对于 PD-I 和 PD-II，在很多情况下都很难，因此前瞻性 sSBE 很有用。
胰十二指肠切除术后重建手术图解
・工作流程和插入技巧
胰十二指肠切除术后重建患者的第一步是将内镜推进到胃空肠吻合处，以便识别传入肢和传出肢。 大多数情况下，容易观察管腔内部并插入内窥镜的管道是传出肢，而具有锐角而难以插入的管道是传入肢。
根据经验，左侧或左上侧吻合处可见的管腔通常是传入肢（图2a、2b）。
由于锐角可能导致难以仅使用推动操作插入内镜，因此内窥镜通过角度和拉动操作的组合前进到传入肢。 一旦内镜前进足够远，夹板管就可以前进。 这使得插入更容易，而不会扭曲内镜的插入管。 然后，内镜进一步前进，同时根据需要通过X光确认其位置。 如果内镜尖端向盆腔侧而不是肝侧方向移动，则内镜很可能正在向传出肢前进。 在这种情况下，应将内镜拉回吻合处并插入对侧的管道中。 当内镜插入传入肢并向前移动时，经常会发现胆道积气，这可以作为参考点。 某些情况下，传入肢可能较长，因此应结合透视将夹板管推进，并根据需要缩短小肠。 如果内镜在前进过程中变得过度扭曲，最有效的解决方案是让助手进行手压。
胆道插管的技巧
・吻合口的识别
由于胃空肠吻合口通常位于传入肢顶端附近，因此相对容易识别。 积气也可以帮助识别吻合。
如果在伴有狭窄的情况下很难识别吻合，最好将内窥镜一直推进到盲端，然后在逐渐拉回内镜的同时寻找不自然收紧的褶皱和疤痕。
・基本方法和故障排除
一旦确定吻合，就按照与普通 ERCP 相同的方式使用导管和导丝进行插管。 如果狭窄严重以致插管困难，则应使用小直径导管（PR-110Q-1，Olympus）。 如果无法通过调整内镜角度来对准胆管轴线，则可以使用乳头切开刀或可弯曲导管（SwingTip，PR-233Q，奥林巴斯）。
案例研究：胰十二指肠切除术后的内镜治疗（Child手术）
患者是一名69岁男性。 在另一家医院对导管内乳头状粘液性肿瘤进行了胰十二指肠切除术（Child 手术）。 因术后随访发现肝内胆管内有结石，转诊至我院，采用SIF-H290S内镜治疗取出结石。 由于SIF-H290S具有1,520毫米的短工作长度和3.2毫米的大通道直径，因此可以使用许多用于普通ERCP的内镜治疗耗材。 在这种情况下，传入肢很长并且在中途形成了一个环，因此我们通过扭转和拉动内镜来释放环（图3a，3b）。 另外，内镜插入时传入肢向下翘曲，所以我们让助手用手压下腹部，以利于更深的插入。 尽管由于胆总管空肠吻合口附近小肠的强烈弯曲，我们在操作内镜时遇到了一些困难，但由于 SIF-H290S 减小的弯曲半径和被动弯曲能力提高了可操作性，我们仍然能够到达吻合口 （图3c）。 然后，在使用乳头切开刀后，我们将内镜尖端倾斜，使用导丝插管 (WGC) 技术对目标胆管进行插管，注射造影剂以进行胆管透视。 最后，我们使用篮式导管（TetraCatch V、FG-V436P、Olympus）进行取石（图 3d、3e）。
事故预防
使用小型球囊肠镜进行治疗性胰胆内镜检查时，最显着的风险是管腔意外损坏和穿孔。 考虑到患者的舒适度和安全，切勿强行插入，这一点很重要。 由于胰胆吻合口附近的小肠常存在粘连，尤其是胰十二指肠切除术后，因此在操作内镜时如感到阻力，切勿强行插入或缩短。 术前CT评估难以准确预测肠粘连； 因此，密切关注操作内镜时的感觉以及插入过程中通过X光获得的信息至关重要。 尽管这种治疗技术已被证明是一种可以替代手术治疗的微创治疗方法，但其难度较高，只能由具有丰富内镜操作经验、熟悉治疗性胆胰内镜检查和治疗耗材的内镜医师进行。
