完整乳头：胃切除术后 Roux-en-Y、胆总管切除术后 Roux-en-Y 和 Billroth-II
Takao Itoi, MD, PhD, FASGE
胃肠病学和肝病学系
东京医科大学
Ryosuke Tonozuka, MD
胃肠病学和肝病学系
东京医科大学
术前准备
开始手术之前，使用X光透视来明确结石的数量/大小或狭窄的位置，以准备适当的内镜设备。
无论是处理 Roux-en-Y (R-Y) 吻合病例还是 Billroth-II (B-II) 重建病例，事先收集尽可能多的相关信息非常重要。 在前一种情况下，您需要了解 Y 肢的长度或在 Y 肢上进行的吻合方法（端侧或side-to-side），而在后一种情况下，您需要了解进行的胃空肠吻合术 方法（顺行或逆行）或布Braun吻合术的存在。
X光透视确认（用于准备内治疗装置）
- 石头的大小和数量
- 狭窄位置
确认手术方式
R-Y案例
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至Y肢的长度
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Y形肢体吻合法（端侧或side-to-side）
B-II 案例
-
胃空肠吻合法（顺行或逆行）
-
存在/不存在Braun吻合术
术前环境
・所需设备（图1）
每当您进行短型单球囊小肠镜检查 (sSBE) 时，您需要 Olympus SIF-H290S 小肠镜、EVIS LUCERA ELITE （CV-290）与内窥镜兼容的光源、用于 sSBE 的 ST-SB1S 夹板管以及 OBCU 球囊 。
理想情况下，您应尽可能使用二氧化碳气体进行内镜吹气。 在开始手术之前，您可以预先将远端附件安装在内窥镜的尖端上。
・麻醉方法和患者体位
对于镇静，我们使用喷他佐辛 (Sosegon®) 作为镇痛药，使用氟硝西泮 (Silece®) 作为镇静剂。
至于患者体位，我们将患者置于左侧卧位以插入内镜，并保持该位置直至内窥镜到达胃空肠/食管空肠吻合口或幽门。 一旦穿过这些区域，我们会将患者转移到俯卧位，因为这样可以更容易地在X光检查中掌握内镜位置。
内镜插入教学（解剖学、工作流程和插入技巧、传入肢的选择以及通过弯曲的技巧）
1) 胃切除术后Roux-en-Y (RY)病例
从解剖学上来说，手术时从食管空肠吻合口到Y形肢的长度约为30厘米。
然而，插入过程中频繁推动内镜可能会将管道拉伸 60 厘米或更多。 或者说，另一个Y形臂可以形成有环。 您必须反复进行管道伸缩，将管道的任何延伸保持在最低限度，以便通过X光图像（左侧颅骨方向）找到没有空肠褶皱或大空间的所谓“关节”（图 2a）。
一般来说，传入肢体位于管道中（图2b），在X光下观察内镜尖端在左侧颅骨方向。 此时插入通常比较困难。
这使您别无选择，只能打大角度弯曲内镜尖端来推进内镜。 然而，弯曲的内窥镜尖端会形成类似于拐杖手柄的形状。 如果在这种情况下继续推动传统内镜，内镜轴将移向传出肢。 因此，即使内镜尖端进入传入肢，它最终也会很容易地朝着传出肢的方向前进。 然而，SIF-H290S 应用了一些显着的功能——被动弯曲和强力传导——与传统内镜相比，通过简单的推动和向下的角度组合，可以更轻松地将内窥镜推进到传入肢（图 2c、2d）。
如果您仍发现难以前进到传入肢，您会发现以下方法会有所帮助：1）在X光引导下从尾侧进行手动压迫； 2) 当角度不那么尖锐时，利用内镜的扭转，将内镜尖端撞击到 Y 形肢的另一侧。 在像sSBE这样的方法中——利用内镜尖端处形成的钩来推进夹板管——在内镜尖端尽可能靠近盲端推进后推进内镜末端是有效的。
胃切除术后R-Y重建图解
2) 胆总管切除术后R-Y病例
胆总管切除术后进行肝空肠造口术加 R-Y 吻合术时，到达传入肢盲端的难度比胃大部切除术、全胃切除术加 R-Y 吻合术或胰十二指肠切除术来说稍困难。 即使使用气囊小肠镜也是如此，因为内镜必须穿过胃和十二指肠。 然而，与全胃切除术或胃大部分切除术的吻合不同，R-Y吻合与肝肠造口术形成所谓的“T形连接”，这意味着端侧吻合的角度不如全胃或胃大部分切除的吻合那么尖锐 。 因此，传入和传出肢体更常被视为两个开口（图 3a）。
当观察到两个开口后将内镜推进到传入肢时，当内镜指向管腔壁时，使内镜尖端指向右侧和颅侧，成功率相对较高（图3b）。 然而，这不一定是正确的做法。 胆汁的存在还为选择哪个方向以成功地将内镜推进到传入肢提供了有用的指导。 再次，我们必须指出，这种方法与前面的方法一样，并不总是正确的。
此外，即使成功地将内镜推进到传入肢，您可能会发现由于存在缝合线或升高的空肠和结肠粘连，难以将其推进到肝空肠吻合口附近的近侧（图3c） ）。 如果是这种情况，请尽可能完全插入夹板管并改变患者位置和/或用手施加压力以推进内镜尖端。
3）Billroth II（B-II）改造案例
吻合口的大小取决于外科医生，并且因情况而异，例如当传入肢和传出肢可以清楚地识别为两个开口时，或者当只能识别一个开口时。 在许多情况下，可以从吻合口一直观察到传入肢。 然而，传出肢的入口往往形成锐角，常常导致无法观察。 如果是这种情况，请使用胃大弯皱褶对侧吻合部位周围的区域作为参考点，寻找传出肢的狭缝状入口。 执行此操作时，将内镜尖端插入狭缝，同时将内镜向上倾斜至较小的曲率，同时考虑到内镜的任何后续操作。 此时，内镜远端通常指向患者身体的右侧（图4a）。 此外，在某些情况下，进行吹气以在小肠中创建气体图像，以确认相关部位是否为传入肢，以及测量与盲区的剩余距离的距离可能会很有用。
B-II 图解
如果内镜急剧向上倾斜，即使远端已经进入传入肢的入口，简单地推动内镜也不会使其进一步前进。 相反，您应该稍微拉动内镜，使轴变直，使其与传入肢体对齐，同时一次释放一点向上的角度。 现在您可以通过推入内镜来推进它（图 4b）。
在存在Braun吻合的情况下，插入可能很困难，因为胃空肠吻合部位传入肢的入口太陡。 如果是这样，也可以将内镜插入传出肢后，通过Braun吻合术接近十二指肠乳头。
有关如何接近乳头的提示
与普通ERCP不同的是，内镜从肛门插入，因此乳头长轴是倒置的。 使用直视内镜，在普通ERCP中基本上无法获得乳头的正面视图。 因此，在大多数情况下——无论是 R-Y 情况还是 B-II 情况——切线方向的观察都无法避免。 然而，在 B-II 情况下，所谓的“J 型转弯”通常是可能的（图 4b）。 这允许乳头的正面视图（尽管它是颠倒的）。 在 R-Y 病例中获得乳头正面视图的方法之一是称为“后屈位”。 这涉及使用类似于 J 形转弯的内镜位置进行插管，同时通过有意使内镜尖端在十二指肠下弯曲部附近向后弯曲来轻微推动内镜（图 5a、5b）。1）、4）在某些情况下，不可能将内镜调整至向后弯曲的位置，这意味着根据乳头位置、憩室是否存在以及管腔大小，可能无法获得乳头的正面视图。 同样重要的是要记住，虽然安装的远端附件有时在插入以及固定乳头和插管到胆管期间很有用，但它也会干扰内镜的操作。
使用直视内镜对胆管进行插管是最难执行的技术之一。 在相当多的情况下，只有使用导管和内镜的巧妙组合才能进行胆管造影。 无论在什么情况下进行 sSBE，都应该记住导管从 7 点到 8 点钟方向进入内镜视野（图 5c）。 插管时应将乳头和胆管轴线对齐。 如果您必须盲插内镜，则必须估计对齐情况。
插管时，按照各乳头的胆管轴线（如隔膜型平行于十二指肠，与十二指肠垂直的洋葱型）操纵导管，操作方式与普通ERCP相同。 通常，我们使用 VisiGlide2 进行导丝插管。 当需要时，有时会结合尝试X光检查进行更深的插管。 在实际的胆管插管操作中，操作并不局限于导管操作。 相反，通常通过调整内镜的角度来与胆管轴线对齐来进行插管，同时最小化导管尖端的伸出长度。 如果可以进行X光检查，但胆管和导管的轴线无法对齐，请毫不犹豫地使用Radifocus®导丝（Terumo）。 如果有必要，当然也可以使用小直径导管（PR-110Q-1，Olympus）或可弯曲导管（SwingTip，PR-233Q，Olympus）。 然而，后一种的弯曲半径较大，除非导管尖端的一部分从内镜尖端突出到一定程度，否则无法形成角度。 此外，由于胆管的位置与内镜向下的角度方向相同，因此可能无法将内镜向下倾斜至所需的角度，从而使该模型在这种情况下效果更差。
SIF-H290S最大的优点是器械通道直径为3.2毫米。 这使得胰管导丝技术（或双导丝技术）的实施成为可能（图5d），有望有助于提高胆管插管的成功率。 如果采用上述技术仍难以进行胆管插管，可在胰管支架留置后尝试胰管支架预切。 如果甚至难以接近胰管，您可能需要考虑徒手预切割。 然而，这些技术具有很高的难度，只能由经验丰富的内镜医师执行。
治疗技术（如何选择治疗器械、注意事项等）
由于 SIF-H290S 的仪器通道直径为 3.2 毫米，工作长度为 1,520 毫米，几乎可以使用目前所有可用的胆胰管治疗设备（包括导丝设备）。 临床病例中最常进行的两种手术是胆总管切开术和胆道支架置入术，我们将在下面描述。
| Model | SIF-H290S | SIF-Q260 |
| Distal end outer diameter | 9.2 mm | 9.2 mm |
| Instrument channel diameter | 3.2 mm | 2.8 mm |
| Working length | 1,520 mm | 2,000 mm |
1）胆总管切开术
当需要取出结石时，需要采用内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）或内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）来治疗乳头（图6a）。 由于 SIF-H290S 显示的乳头图像是导致的，单凭内窥镜操作很难进行安全可靠的EST。因此，EPBD和EPLBD更常用于治疗乳头。
当我们进行 EPLBD 时，我们会尽可能进行 EST，以降低术后胰腺炎发作的风险。 对于 EST，我们从 Olympus 的线导丝针刀、MTW Endoskopie 的导丝推式或可旋转乳头切开刀中选择合适的仪器用于 B-II（也可用于 R-Y 病例）。
在实际的取石过程中，将一个金属网篮或球囊通过已进行 EST 的乳头插入胆管。 如果结石很大，则需要进行取石。 SIF-H290S的器械通道可以容纳导丝机械碎石（BML-V437QR-30，奥林巴斯）（图6b、6c），这是我们的首选。
2）胆道支架置入术
由于 SIF-H290S 采用直径 3.2 毫米的通道，因此可使用的塑料支架的尺寸可达 8.5 Fr。 如果您打算使用自膨胀金属支架 (SEMS)，您将能够插入宽达 9 Fr 的传输通道。 — 这意味着您可以使用当前可用的几乎所有未覆盖的 SEMS 和大多数已覆盖的 SEMS。 但与十二指肠镜不同的是，SIF-H290S 具有前视视角，并且未配备镊子升降器。 因此，有必要使用利用内镜推入的支架插入。 例如，通过在 SEMS 尖端的一部分从内镜尖端伸出的同时推入内镜，即使是狭窄也可以轻松通过。 因此，通常会重复此过程，直到 SEMS 就位（图 7a、7b）。
REFERENCES
1) Itoi T, Kasuya K. Surgically altered anatomy and ERCP technique for cholangiopancreatoscopy endoscopist, Roux-en-Y anastomosis. Journal of biliary tract & pancreas 2011;32:987-1007.
2) Itoi T, Ishii K, Sofuni A, et al. Single balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with Billroth II gastrectomy or Roux-en-Y anastomosis (with video). Am J Gastroenterol 2010;105:93-9.
3) Itoi T, Ishii K, Sofuni A, et al. Large balloon dilation following endoscopic sphincterotomy using a balloon-enteroscope for the bile duct stone extractions in patients with Roux-en-Y anastomosis. Dig Liver Dis 2011;43:237-41.
4) Ishii K, Itoi T, Tonozuka R, et al. Balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with Roux-en-Y gastrectomy and intact papilla (with videos). Gastrointest Endosc 2016;83:377-86.
5) Itoi T, Tonozuka R, et al.[Road map to ERCP expert (advanced edition)] ERCP with single balloon enteroscope in patients with surgically altered anatomy, such as Roux-en-Y reconstruction method. Journal of biliary tract & pancreas 2015;36:1271-1274.
