Faculty
Todd Baron, MD, FASGE
Professor of Medicine
Director of Advanced Therapeutic Endoscopy
Chapel Hill, North Carolina
Allan P. Weston, MD, FACG
Founder
Digestive Health Center of the Four States
Galena, Kansas
Gastroenterologist
Northwest Arkansas Hospital
Bentonville, Arkansas
James Buxbaum, MD
Associate Professor of Clinical Medicine
University of Southern California, Keck School of Medicine
Director of Endoscopy
Los Angeles County Hospital
Los Angeles, California
背景
几十年来，内镜下乳头括约肌切开术（EST）一直被用作主要的内镜治疗方法，以促进胆管（BD）结石的清除。 1然而，单独使用这种方式对于去除多个或大的 BD 结石不太成功。 2EST 加内镜乳头状大球囊扩张术 (EST+EPLBD) 已成为治疗胆管结石的安全有效的方法。 本文讨论了该策略的实用性，并回顾了StoneMasterV（奥林巴斯公司）的使用，这是一种独特的ERCP治疗耗材，结合了 2 个步骤（括约肌切开术和球囊扩张），从而通过消除设备更换的需要来简化结石管理。
胆管结石疑难病例的处理
通过内镜下胆道括约肌切开术取出导管结石，然后进行球囊清除或篮式机械碎石术，对于治疗位于胆道狭窄附近的一些胆管结石来说可能具有挑战性。 结石的大小、形状和数量可能会使提取变得困难。 此外，在进行 EST2 后很难去除多个（≥3）、形状异常或大（≥12 毫米）的结石。 2研究人员报告称，这种情况下的失败率和并发症率很高，单独使用 EST 时，失败率接近 13%。 3-5在对困难结石进行机械碎石术期间，网篮也可能在胆管中受到影响，需要更复杂的救援操作甚至手术。 6最近，人们对胆管镜引导激光或液电碎石越来越感兴趣。 然而，胆管镜引导的结石治疗与手术时间延长有关，并且当代的一次性系统比机械网篮和其他传统的取石工具昂贵得多7,8。
1982 年，Staritz 及其同事首次描述了胆道扩张对于促进胆管结石清除的可能作用。 9通过使用小直径球囊导管进行线引导内镜乳头球囊扩张，只需扩张完整的乳头 45 至 60 秒即可轻松完成。 为了优化该方法的安全性和有效性，Ersoz 及其同事介绍了 EST+EPLBD 的实用性。 研究发现，与扩大现有的括约肌切开术治疗胆管结石相比，使用大球囊扩张以增加括约肌切开术部位进入十二指肠的远端胆管开口的直径同样有效，并且可能更安全。 4在乳头球囊扩张之前进行胆管括约肌切开术可将力从胰腺上引开，从而防止术后胰腺炎并扩张胆管口，从而能够轻松、彻底地取出结石10。
目前的内镜协会指南建议采用 EST+EPLBD 来提取选定的困难胆道结石。 与单独的 EST 相比，11,12这种方法被认为具有相似的术后胰腺炎概率，但出血和总体并发症的概率较低。 在一项前瞻性随机对照试验中，Stefanidis及其同事报告称，与EST和机械碎石清除难治结石相比，EST+EPLBD可提高胆管结石清除率（97.7%对91.1%）和术后并发症（4.4%对20.0%）的改善。13此外，在一项系统的研究分析中，Rouquette 及其同事报告说，EST+EPLBD 与治疗大胆总管 (CBD) 结石的其他策略相当或优于其他策略。 具体来说，研究人员报告说 EST+EPLBD 至少与 EST 一样有效14。 EST+EPLBD 还减少了额外机械碎石的需要，并增加了相关技术操作（例如，困难的胆道结石、多次碎石以去除结石碎渣，以及由于导管清除不完全而需要放置支架）15。 EST+EPLBD 与 EST 相比，不良事件发生率（例如胰腺炎、出血和穿孔）没有显着差异。 研究人员指出，即使对于壶腹周围憩室和手术改变解剖结构的患者，EST + EPLBD 也可以安全地进行8。
其他研究表明，EST+EPLBD 比使用括约肌切开术然后进行球囊回收或网篮提取的传统方法更具成本效益。 Itoi 及其同事报告称，EST+EPLBD 组的总手术时间（31.6 分钟 vs 40.2 分钟）和透视时间（13.1 分钟 vs 21.9 分钟）明显短于 EST 组。
StoneMasterV用于安全有效的EST+EPLBD组合
如上所述，EST+EPLBD 去除困难胆管结石是安全有效的，并且可以避免机械碎石或使用经口胆道镜进行电液碎石或脉冲染料激光碎石。然而，这种方法通常需要 2 个装置，即括约肌切开导管和胆道球囊导管，在用球囊装置进行初次括约肌切开术后需要更换括约肌。 这种交换延长了手术和透视检查时间，增加了失去胆管探查的风险，潜在地增加了手术失败的风险，并增加了手术成本。 此外，大多数大直径（即>10毫米）扩张球囊并未专门设计用于胆道内； 它们的直径对于该适应症来说不太理想，有时需要连续使用多个不同直径的球囊或多根不同长度的线。在十二指肠腔狭窄的工作空间内使用用于食道或胃的球囊也可能是危险的。
为了通过简化这一过程来解决这些限制，奥林巴斯美国开发了 StoneMasterV——一种括约肌切开术和乳头扩张球囊的组合，它将括约肌切开术和乳头扩张方法结合在一起，从而消除了设备更换的需要（图 1）。
Figure 1. StoneMasterV combination EST+EPLBD device.
EST+EPLBD, endoscopic sphincterotomy plus endoscopic papillary large-balloon dilation
除了将以前的 2 个独立功能组合到一个设备中之外，StoneMasterV 还具有多项创新功能，有助于成功去除 胆管结石。 它是市场上唯一具有 C 通道分裂的短线扩张球囊，可提高手术效率，其 4 厘米长的球囊可提供位置稳定性和安全性。 此外，其扩张球囊内窥镜中心标记有助于精确放置，集成的多尺寸球囊可连续调节至 3 个受控扩张直径（12、15 和 18 毫米），锥形球囊边缘使操作者能够通过球囊获得清晰的内窥镜视图。 将气球打到扩张的组织上——所有这些都有助于优化乳头的扩张。
StoneMasterV 的其他特点包括其弯曲的远端，可将切割线定向在稳定的 11 点钟位置； 这可能有助于减少乳头插管的工作量，并确保优化切口。 此外，切割线近端的 CleverCut 涂层可最大限度地减少对周围组织的损伤，从而降低切割线和内镜之间电接触的风险； 这有助于保护患者和内镜。 如前所述，C 通道优化的 StoneMasterV 支持短线或传统线上技术的设备交换。
无需从括约肌切开装置更换为球囊扩张装置，再加上 EST+EPLBD 的优点，意味着 StoneMasterV 有可能减少手术时间，从而减少麻醉需求。 此外，去除整个完整结石的能力通常不需要机械碎石术，从而消除了清除结石碎片所需的额外且通常是多次管道清扫的需要。 完全去除结石可以避免放置临时塑料胆管支架的需要，而临时塑料胆管支架需要额外的内镜手术来进行支架和/或取石术。 因此，StoneMasterV 被认为非常适合用于胆管结石，尤其是较大的和多颗结石。
在一项对使用这种组合装置去除胆管结石的患者进行的单中心回顾性研究中，Itoi 及其同事报告称，94% 的病例在第一次内窥镜检查中就完成了胆管结石完全清除。 此外，没有出现严重的术中或术后并发症。 根据这些数据，研究人员得出结论，使用这种 EST+EPLBD 组合装置可以安全有效地促进大胆管结石的清除17。
结论
EST+EPLBD 已被证明是一种安全有效的去除胆管结石的方法，否则仅通过 EST 很难处理。 StoneMasterV 是一种独特的组合括约肌切开术和乳头扩张球囊，将括约肌切开术和乳头扩张球囊方法合并到一个设备中，无需更换设备，从而减少手术时间并以经济高效的方式简化结石管理。 研究表明 EST+EPLBD 减少了机械碎石术的需要，并可能减少胆管镜检查的需要及其相关的手术成本。 这些成本和程序优势也应该转化为 StoneMasterV 的使用。
引用
3. Lauri A, et al. Gut. 1993;34(2):1718-1721.
4. Ersoz G, et al. Gastrointest Endosc. 2003;57(2):156-159.
5. Kim TH, et al. Surg Endosc. 2011;74(5):1127-1132.
6. Thomas M, et al. Am J Gastroenterol. 2007;102(9):1896-1902.
7. Chen YK, et al. Gastrointest Endosc. 2011;74(4):805-814.
8. Kim TH, et al. Surg Endosc. 2011;25(10):3330-3337.
9. Staritz M, et al. Lancet. 1982;1(8284):1306-1307.
11. Chathadi KV, et al. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):795-803.
12. Dumonceau JM, et al. Endoscopy. 2010;42(6):503-515.
13. Stefanidis G, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106(2):278-285.
14. Rouquette O, et al. World J Gastroenterol. 2014;20(24):7760-7766.
15. Madhoun MF, et al. Diagn Ther Endosc. 2014;2014:309618.
16. Teoh AY, et al. Gastroenterology. 2013;144(2):341-345.e1.
17. Itoi T, et al. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):825-830.
案例研究：一名 67 岁男性因多发和残留胆总管结石而接受 ERCP
Allan P. Weston, MD, FACG
患者有每天吸烟1包的病史，近期被诊断患有糖尿病； 他出现无痛性黄疸和粘土色粪便。 他报告没有体重减轻、瘙痒或背痛。 他的体检仅显示明显的黄疸，没有任何慢性肝病的迹象。 实验室结果显示以下水平：总胆红素，17.5 mg/dL； 天冬氨酸转氨酶，90 U/L； 丙氨酸氨基转移酶，177 U/L； 碱性磷酸酶，415 mg/dL； 和白蛋白，3.8 g/dL。 全血细胞计数和肌酐正常。 腹部/骨盆 CT 扫描显示肝内和肝外导管扩张至胰头，胆囊扩张，但没有胰头肿块或扩张的胰管系统。
使用 Olympus TJF-260V 十二指肠镜和 Olympus CleverCut三腔乳头刀（配有 0.025 英寸 VisiGlide 导丝）进行内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP)。 壶腹部和乳头外观正常。 胆管造影显示中部胆总管平滑狭窄，肝总管 (CHD) 和近端胆总管有多发结石（图 2）。
图2. 胆管造影显示肝总管和胆总管内有多处结石。
照片由Allan P. Weston, MD, FACG.提供
通过导丝进行胆道括约肌切开术。 用宽8毫米、长4厘米的胆管球囊扩张胆总管狭窄，并刷取细胞学样本。 使用多尺寸球囊仅部分切除扩张狭窄上方的结石，仅保留至少 2 颗尺寸大于 1 厘米的残留结石。 然后放置两个 10 Fr 胆道支架（10 Fr，9 cm；10 Fr，5 cm）。
肝功能检查在2周内恢复正常，并使用奥林巴斯GF UCT260超声内镜对胰腺/胆管进行上消化道超声检查。 既没有发现胰头，也没有发现壶腹部肿块，也没有发现慢性胰腺炎。 发现多个胆结石（最大的，1.5 厘米）。 注意到两个残留的肝总管结石（1 和 1.2 厘米）以及完整的胆总管、2 个支架和胆总管轻度对称增厚。
他接受了腹腔镜胆囊切除术，然后返回进行第二次 ERCP 手术； 目标是使用奥林巴斯美国公司 StoneMasterV 去除任何残留的肝总管/胆总管 结石。 第二次 ERCP 手术后，用圈套器取出两个胆总管支架。 使用StoneMasterV对胆总管和狭窄处进行插管，并将括约肌切开切口扩张至12毫米。 然后用导丝上的 4 线结石回收篮捕获并清除残留的结石。 最后，使用多尺寸球囊导管多次清扫肝总管和胆总管，完全清除胆管树中的残余结石。
使用 StoneMasterV 设备，通过扩张胆道括约肌以及中/远端 CBD 的良性狭窄，显着缩短了第二次 ERCP 手术后去除残留结石所需的手术时间，无需求助即可去除残留结石 机械碎石术或胆管镜检查和激光碎石装置。 在初次 ERCP 手术中使用 StoneMasterV 可以实现完全导管间隙，从而无需进行第二次手术。
免责声明：本文旨在对信息进行总结。虽然它很详细，但并不是一篇详尽的临床综述。McMahon出版社、奥林巴斯和作者既不确认也不否认本文所载信息的准确性。使用该文章不承担任何责任，也不保证没有印刷错误。强烈建议读者查阅任何相关的原始文献。
