更安全、更轻松地处理困难胆管结石病例
东京医科大学消化内科、肝病科
StoneMasterV Case Report1: Common bile duct stones
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StoneMasterV Case Report2: Billroth-I reconstruction after gastrectomy, huge bile duct stone case
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使用 Olympus StoneMasterV 的 EST 和 EPLBD 技术的专家提示
什么是EPLBD？
在过去的几年里，内镜下乳头球囊扩张（EPLBD）——顾名思义，需使用大球囊，并已成为一种越来越流行的取出大胆管结石的技术。 需要指出的是，至少有三种 EPLBD 技术用于治疗十二指肠乳头。 第一个是 Ersoz1 等人记录的原始 EPLBD 技术。 2003年首次提出。他们的论文明确指出，EPLBD的适应症应仅限于即使进行了EST也难以取出结石的病例，并介绍了对经过EST（内镜下十二指肠乳头括约肌切开术）治疗的乳头进行EPLBD。 这篇论文最引人注目的是，作者指定了从乳头孔到帽状皱襞附近的 EST 切口长度，确保 EST 成功进行。 第二种 EPLBD 技术适用于 EST 执行后复发的病例。 在这种情况下，如果单独使用 EST 无法成功取出结石，则在 EST 之后执行 EPLBD（无论自最初执行 EST 以来经过的时间如何）。 第一种和第二种 EPLBD 技术非常相似，都涉及 EST。 第三种也是最后一种技术是不带 EST 的 EPLBD。
EPLBD 中是否需要 EST？
首先，让我们部分基于我的观点来研究原始 EPLBD 技术的机制。
使用大球囊扩张乳头孔的目的是扩大胆管开口，以便于取出结石。 当使用用于标准内镜下十二指肠乳头括约肌扩张术（EPBD）的球囊（直径约为8毫米）时，可以非常清楚地观察到由球囊扩张的乳头（在许多情况下均匀扩张）。 即使球囊膨胀到最大，球囊的近侧也不会越过帽状皱襞。 换句话说，即使发生乳头括约肌部分撕裂，乳头本身也不会撕裂。 另一方面，在使用直径为15mm或18mm的大气球进行乳头扩张的情况下，乳头开口过度扩张，几乎无法识别乳头的原始形状，并且当气球完全膨胀时，气球最终会穿过帽状皱襞。 换句话说，由于过度扩张，乳头撕裂的可能性变得更大。 因此，在 EPLBD 之前进行 EST 的技术中，需要留有切割余量，以便球囊（当球囊过度膨胀时）能够正确地向胆管延伸（沿 12 点钟方向 [参见下图]）。 这与在女性分娩的第二阶段进行会阴切开术的想法相同。 在产科中，有经验和理论的支持适当预处理可以实现安全分娩。
除了最大限度地减少出血和穿刺等事件外，切割边缘还可以通过防止伴随 EPLBD 的胰管机械压力来减少术后急性胰腺炎的发生。 在一些国家，EPBD 术后急性胰腺炎的发生率高于 EST。 也因为 EPBD2 的随机对照试验报告了致命病例，所以现在几乎没有进行 EPBD。 从理论上讲，在没有EST的情况下使用EPLBD与使用EPBD发生术后急性胰腺炎的可能性相同。
至于没有EST的EPLBD，已有一些前瞻性和回顾性研究，但目前还没有一项被认为足够可靠，因此有意省略EST的EPLBD是否合理仍是一个悬而未决的问题。 在我院临床上有一例重症胰腺炎患者由于某些原因无法进行EST，患者未能存活。 因此，我们建议在 EST 之后进行 EPLBD（我们将其称为 ESLBD3，以区别于简单的 EPLBD），以确保 EPLBD 可以被视为安全。有趣的是，甚至 DiSario 博士也因一例致命的 EPBD 病例取消了他的随机对照试验，随后在论文2中否认 EPBD 的疗效，他表示出于同样的原因，他可以在 EST 后支持 EPLBD4。
实际 EPLBD 术式步骤和 StoneMasterV的介入
现在，让我们看看 EST 之后的 EPLBD 在以下情况下实际上是如何工作的：
使用 StoneMasterV。
在引入该装置之前，需要在 EST 后取出括约肌切开器，同时将导丝留在原位，然后插入一个大球囊 – 一个与胆管直径和结石直径完全匹配的球囊。 常见的做法还包括提前准备一个大球囊。 但在某些情况下，球囊的尺寸不正确，必须使用第二个球囊。 总之，这种方法具有负面的成本和时间性能。 为了解决这些问题，我们与奥林巴斯合作开发了带大球囊的StoneMasterV括约肌切开器，历时八年。
该设备是一款用于处理困难的结石的一体化括约肌切开器，具有 7 mm远端尖端和 20、25 或 30 mm切割线长度，在且各部分的近端配有 40 mm长的大球囊。（图1）。
由于这种设计，您可以在 EST 后通过括约肌切开器鞘内连续推进来进行 EPLBD。 更重要的是，与其他型号不同的是，您可以通过控制充气压力将球囊的尺寸从12mm调整到18mm，使其成为真正的世界上第一个用于EPLBD的“一体式”大球囊（可供参考， 在 0.5 个气压、2.0 个气压和 3.5 个气压下，充气后的球囊直径分别为 12 mm、15 mm和 18 mm）。
以下是使用 StoneMasterV 处理的疑难胆管结石病例。
临床案例1
反复堆积的结石
我们对该病例进行的选择性胆管造影显示，胆管一直到肝门都充满了大小为10到15mm的结石（图2a）。 在我们医院的治疗性 ERCP 中，我们通常在 EST 之后进行导丝插管 (WGC)，因此我们从一开始就使用 StoneMasterV 进行选择性胆管插管。
虽然之前的医生做了EST，但还不够，所以我们使用Endo Cut模式做了一个额外的切口（图2b），直到胆汁开始自然流出的程度。 随后，推进StoneMasterV的鞘管，将大的球囊部分插入胆管（图2c），并用稀释一半的造影剂对球囊膨胀。 球囊直径在约 2.5 个气压下设置为约 17 mm，使其与结石和胆管的直径大致相同（图 2d 和 2e）。 气球保持充气约10秒，然后缓慢放气。 确认没有出血（图2f）。
StoneMasterV 无阻力拔出后，使用导丝机械碎石篮（Single Use Mechanical Lithotriptor V BML-V437QR-30；Olympus Medical Systems）（图 2g）同时取出胆管中的 3 颗结石（ 图2h）。 随后，更多的结石从下胆管中取出，没有被压碎。 最后，我们抓住了上胆管内的一块巨大结石，试图将其取出。 然而，它在乳头处受到影响。 将其推回胆管后，将其压碎并取出（图2i）。 每当抓住多个石头时，无论它们是大还是小，都有可能撞击石头，因此最好使用具有碎石能力的篮状碎石器。
取石后，在造影剂球囊透视下未观察到残留结石（图2j）。
临床案例2
胃切除术后 Billroth-I 重建，较大结石
尽管由于这是 Billroth-I 病例，我们从右前方观察现场时遇到了困难（图 3a），但我们开始使用 StoneMasterV 进行选择性胆管插管手术。 然后我们用 WGC 进行了进一步的胆管插管。
在胆管造影下，我们在弯曲的胆管内观察到3个大小为15至20mm的结石（图3b）。Billroth-I 病例中胆管轴通常是弯曲的，因此我们精确地在 12 点钟方向进行 EST（图 3c）。 我们继续推进StoneMasterV的鞘管，将大球囊部分插入胆管，并对球囊进行充气（图3d）。 考虑到结石的直径，我们逐渐将球囊直径在 3.5 个气压下增加至 18 mm。 （图3e）。 这种情况一看就是下胆管，所以我们慢慢给球囊充气，用时大约一分钟，同时检查病人的生命体征和疼痛反应。
球囊缓慢放气，留下足够的胆管开口，无明显出血（图3f）。 由于结石可能又大又硬，我们使用硬线式机械碎石网篮（Single Use Mechanical Lithotriptor V BML-V237QR-30; Olympus Medical Systems）从下导管部的结石开始碎石。 （图3g）并提取它们（图3h）。 重复多次后，乳头和胆管变得水肿，使得碎石网篮的插入变得困难。 我们改用导丝机械碎石网篮（Single Use Mechanical Lithotriptor V BML-V437QR-30; Olympus Medical Systems）（图 3i）来粉碎和取出结石（图 3j）。
在用造影剂球囊透视确认没有残留结石后，我们完成了手术。
掌握 StoneMasterV的使用
在本文中，我讨论了 StoneMasterV 的特性和功效。 虽然原型的功效已经在之前的论文中进行了评估5，但最终产品的独特之处在于其独特的、前所未有的一体化配置。 它不仅将 EST 刀和大气球结合在一起，还在单个设备中涵盖了从 12 毫米到 18 毫米的所有尺寸。
我相信 ERCP 医师会发现使用 StoneMasterV 更容易处理疑难结石。
REFERENCES
1.Ersoz G, et al. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003;57:156-9.
2.DiSario JA, et al. Endoscopic balloon dilation compared with sphincterotomy for extraction of bile duct stones. Gastroenterology 2004;127:1291-9.
3.Itoi T, et al. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.
4.DiSario JA. Endoscopic balloon dilation of the sphincter of Oddi for stone extraction in the elderly: is the juice worth the squeeze? Gastrointest Endosc 2008;68:483-6.
5.Itoi T, et al. New large-diameter balloon-equipped sphincterotome for removal of large bile duct stones (with videos). Gastrointest Endosc 2010;72:825-30.
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