Case：Hp清除后胃癌
西京消化病医院 副教授、副主任医师、硕士生导师
中华医学会消化内镜分会委员兼食道疾病协作组副组长
陕西医师协会消化内镜医师分会副会长、消化医师分会总干事
Hp清除后胃癌
使用内镜：GIF-H290Z
症例所见：早期胃癌 M癌
观察部位：上消化道胃
患者信息：50岁·男性
既往史：10年前因食管早癌行ESD切除，此后长期复查，1年前发现贲门下方小弯侧1cm大小0-IIc病变，活检萎缩肠化，1月前活检提示上皮低级别瘤变。
病例图片
1. 白光观察
贲门下小弯侧可见显著发红0-IIc病变。
构造强调 A7、色调模式1
构造强调 A7、色调模式1
2. 白光观察
肛侧似有隆起改变。
构造强调 A7、色调模式1
构造强调 A7、色调模式1
3.白光观察
4年前同一部位未见明确病变。
构造强调 A5、色调模式1
构造强调 A5、色调模式1
4. NBI观察
NBI观察病变呈棕色调，周围黏膜呈蓝绿色调。
构造强调 A8、色调模式1
构造强调 A8、色调模式1
5. NBI观察
放大观察可见口侧病变边界大部分清晰，凹陷处腺体表面结构不规则，部分MCE不显著。
构造强调 A8、色调模式1
构造强调 A8、色调模式1
6. NBI观察
水下放大可见微血管扩张扭曲，密度显著增高。
构造强调 A8、色调模式1
构造强调 A8、色调模式1
7. NBI观察
病变肛侧似有隆起。
构造强调 A8、色调模式1
构造强调 A8、色调模式1
8. NBI观察
放大观察可见肛侧病变边界欠清晰，可见增大腺体与中央不规则腺体交错分布。
构造强调 A8、色调模式1
构造强调 A8、色调模式1
9. NBI观察
水下放大可见微血管扩张扭曲，密度显著增高。
构造强调 A8、色调模式1
构造强调 A8、色调模式1
10. RDI观察
剥离过程中使用RDI模式2区分黏膜下血管。
RDI模式2
RDI模式2
11. 结晶紫染色
体外标本使用结晶紫染色显示病变范围。图右下可见标记点。
构造强调 A7、色调模式1
构造强调 A7、色调模式1
12. 结晶紫染色
低倍放大显示病变中央腺体结构的改变。
构造强调 A5、色调模式1
构造强调 A5、色调模式1
整体评价
这是一例食管早癌ESD切除术后10年在随访过程中发现的Hp清除后胃癌。在复查过程中查呼气试验阴性，蛋白酶原I降低（30-40ng/ml），萎缩分级为C3。术前1年发现贲门下方小弯侧0-IIc发红病变，活检提示萎缩肠化，1月前再次复查活检提示上皮低级别瘤变，考虑肿瘤性病变，且在1年的随访中肛侧隆起明显，病变呈显著性发红，不除外黏膜下浸润的可能性，故建议内镜下切除。切除病变病理回报黏膜内癌（tub1>pap, MM, pHM0,pVM0, UL-, ly-, v-, pT1aNx）。病变在非放大状态下边界清晰，但放大可见增生腺体与癌交错分布，符合Hp清除后胃癌表现。肛侧隆起考虑脂肪组织堆积及黏膜下粗大血管造成的伪像。由于病变血管丰富，在剥离过程中出血明显，RDI模式下可以更好地区分黏膜下的血管并及时处理出血点。
RDI模式下进行ESD过程可以有效提高黏膜下血管的可见性。
