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讲者由一例胆总管狭窄病例展示了一系列胆总管狭窄病例的处理方式，通过自身经验和文献梳理介绍了临床中应对胆管狭窄的方法。同时各位专家针对胆总管狭窄应当优先何种方式获得病理根据各自内镜中心的经验进行了深入讨论，希望通过本视频对您有所启示，欢迎观看！
讨论1：针对胆总管狭窄，什么时候ERCP干预为先？什么时候利用超声内镜？什么时候又会用到spyglass？
专家意见1：
最主要的是根据自身的条件，比如医院只有ERCP，那么只能通过最简单的方式进行刷检或者活检来获取组织。如果医院什么都有，既有ERCP，又有超声内镜，还有spyglass或者其他方式，还是应该整体地结合各种方式进行判断。
专家意见2：
我们中心的经验是让患者获得最大的经济效益比。比如这个患者可能不做手术，但又需要取活检，那么首选ERCP活检。这样ERCP下既取到了活检，并且如果患者需要解决黄疸梗阻的问题，同时又进行了减黄，这种时候就不一定需要给患者做超声内镜。但如果患者评估他很可能需要做手术，那可能优先EUS-FNA，获得病理后可能直接就去做手术，就不用ERCP了。
另外，关于穿刺造成种植或者胆漏的问题，一定是胆道内的肿块能避开直接损伤胆管壁的情况下，才做EUS-FNA。如果是个弥漫性的病变，本身EUS-FNA的阳性率又不是很高，而且穿刺也有风险，那么还是首选刷检（尽管它阳性率也不高）。甚至可以放一个鼻胆管进行引流，有的时候胆汁里的细胞学就能够诊断清楚了，对病人来说风险可以降到最低。最后，尽管spyglass对这种狭窄型病变可能有一定优势，但是费用很高。
专家意见3：
对于胆总管狭窄，一定是结合狭窄发生的部位、性质、性状（肿块型还是弥漫型）、以及有没有合并黄疸等进行综合判断。后续治疗的确定和上述的内容都有很大的关系，并且也跟各个内镜中心的经验有很大关系。在所有的设备都有的情况下优先选择哪个，我觉得大家基本上都是有共识的。比如说胆总管上段的病变，如果穿刺的话可能会比较远，并且有漏的风险不太好把握，所以上段可能做ERCP会比较多一点；然后中下段，尤其是末端的那种，可能会考虑超声内镜作为第一选择，但是一定是能看见的明确的肿块。
我们医院因为超声内镜并不太贵，所以一般会先做一个超声内镜扫查，对这个病变先做一个全面评估。如果看不出来明显的肿块，那么提前对于后续的穿刺成功率心里头就会有数。
另外，ERCP在我们医院用的比较多，我们会抽胆汁送细胞学，同时会做细胞刷和活检。大家都知道，在spyglass出来之前，胆道的肿瘤实际上活检的阳性率不是特别高，就像刚才文献上说的，可能达到50%就已经很好了（像那种60%、70%的数据都是要拿出来仔细讨论研究一下的）。因此，我们医院只要做ERCP都是三种方法一起送检的，胆汁的细胞学再加细胞刷和活检，因此我们的胆道恶性狭窄诊断的阳性率大概在百分之七十几，这已经算不错了。所以如果患者已经做了ERCP，我建议有可能的话，既然导丝已经进去了，就再进行一下刷检，鼻胆管都放了，就再做一下引流，对患者还是有好处的，这是我的一个体会。
提问1：患者腹膜后报告有淋巴结肿大，对于肿大的淋巴结为什么没有穿刺？是考虑到病人的风险问题吗？
回答：
当时做检查的时候，确实没有找到很明确、像圆形的比较鼓的一公分以上的、像肿瘤转移的这种淋巴结。因为患者之前确实报告有腹膜后淋巴结，但是在胆管周围没有找到很明确的很大的淋巴结，有可能有小的，我当时担心小的淋巴结很可能穿不到，并且因为这个患者在锁骨上做过活检，当时看到胆管这个病变是最典型的肿瘤性改变，所以只是穿了原发灶的位置，没有做淋巴结的活检。其实一般低回声很明确的转移淋巴结的话，我们是两个都要穿的，先穿淋巴结再穿原发灶。
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