胆管及胆囊病变

提问1：
通常来讲做了超声内镜以及EUS-FNA之后，如果没有找到明确的肿瘤证据，同时影像学又支持是AIP，我们可能会进行诊断性激素的治疗。那么想请问为什么给这个患者做了一个ERCP呢？在什么样的情况下，做完EUS-FNA之后，还会给这样的AIP病人做ERCP的检查？
回答：
对于AIP合并有梗阻性黄疸的患者是不是一定要做ERCP，我的答案是：不一定要做。但是这位患者合并有胆管炎的表现，而且还有一定程度的轻度黄疸，所以综合考虑做了ERCP进行减黄引流，并且控制胆道感染的情况。而且患者的黄疸并不是其他原因造成的，而是因为胰头肿大压迫造成的，所以理论上来讲如果胰头消肿以后，黄疸应该可以自行解除。如果没有合并胆管炎的表现，可能不会进一步进行ERCP减黄的操作。还有关于给患者放鼻胆管还是放支架、是放塑料支架还是金属支架的问题，对于此类临时性的引流，可能还是会选择鼻胆管进行控制症状为主，后续再配合激素治疗，那么短时间内胆道的梗阻也会解除，再将鼻胆管拔掉，对于患者也没有太多的影响。

提问2：
患者口服11周激素以后是否有过随访？
回答：
这是一例外科的患者，后来患者回到了外科，外科医生对他进行了激素治疗，好像效果还可以，症状基本上都解除了，但是患者没有再复查。

提问3：
关于腹痛型AIP患者服用激素后症状有所缓解，但是IgG4一直都很高，而且出现血糖不稳定等副作用，类似这种情况该如何应对？
回答：
一般按照体重0.8~1毫克/公斤的剂量让患者服用，然后每周递减，减到5~10毫克进行维持，部分患者减到10毫克的时候IgG4就会升高，但是通过随访IgG4并没有持续性的升高。也就是说不是用完激素IgG4就会立马降到正常值的。IgG4不一定要降到正常值，还是以缓解患者腹痛等症状为主。

        1.这是一例很典型的病例。IgG4升高并伴有梗阻性黄疸的表现，影像学有胰头占位的情况，所以我们需要鉴别包括胰腺癌、自免胰等疾病。如果能够有CT的动态片会更好，这样的话可以一开始就通过观察CT片就确定是否是自免胰。因为自免胰的影像是非常典型的，有时候初看就可以基本排除肿瘤。

        2.关于穿刺针的使用，视频中使用的是22G的穿刺针，但对于怀疑是自免胰的病变，22G针的阳性率是很低的。根据文献的报道，整体阳性率在30%~40%左右。但是如果使用FNB的针阳性率可以提高，因为有研究已经明确表明FNB是优于FNA的，整体大概可以提升至70%~80%左右。所以如果有足够的组织条，可以提高诊断IgG4的阳性率，这样就可以从病理上明确病因。当然通过穿刺把肿瘤排除也非常重要，但是如果能够换成FNB的针可能效果会更好。

        3.关于是否做ERCP，目前比较推崇的是EUS联合ERCP的模式，包括胆总管下段占位也是一样，先考虑EUS再考虑ERCP。因为做ROSE可以立即有病理的支持，对后续ERCP的选择、放置支架的选择、甚至放不放支架都具有指导价值。所以推荐是EUS联合ERCP的模式。对于此例病例如果考虑是AIP，并且ROSE也没有找到肿瘤细胞的话，其实不一定需要做ERCP。因为根据日本的指南，ERCP对于轻度、中度的这一类的梗阻性黄疸是不推荐的，可以直接使用激素使黄疸减下来。只有对于中度到重度的黄疸考虑做ERCP。但是对于黄疸中重度的界定没有定论。但是对于此病例，可以暂时不去做ERCP减黄。当然如果ERCP做得很好，或者患者也很积极去做，那么也可以，但是从规范性来讲的话还是需要斟酌的。

        4、关于激素服用时间，刚刚的病例写的是11周，实际上11周的话复发率应该会很高，所以到底什么时候停药应该也是一个值得探讨的问题。11周敢停吗？我想在实际操作中可能是不行的，我的病人我跟他说至少要三年，因为他的复发性很高的。关于Igg4指标，它可以作为Ⅰ型AIP的诊断的重要指标，但在随访过程中，比如说疗效评估、有没有复发等，这个指标没有特别大的意义。Igg4降到多少算正常？很多病人用完激素后可能会下降，但过一段时间又会上去，但他不一定复发，有的人可能会涨到2万、3万，但临床也没有出现复发的表现，比如胰腺也不肿大。所以Igg4不能作为判断用药时间以及是否复发的标准。

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