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本期是一个非常罕见的病例，尤其在超声内镜下所看到的胰管管壁厚度令人印象深刻。同时，该病例的鉴别诊断也应该引起足够的重视。另外，整个病例的治疗和处理都非常漂亮，欢迎观看本期视频！
讨论
Q：这位患者是否患有糖尿病？因为胰体尾实质有萎缩的情况，并且如果有糖尿病也会成为易发感染的原因。
A：患者并未患有糖尿病。患者可能还没到外分泌的程度，只是症状上有相对较轻的腹痛。
Q：为什么化脓会从副胰管流出来？主胰管反复扩张了、也放支架了，而主胰管却没有。
A：我觉得可能主胰管内的碎石头把整个主乳头的通道给堵死了，因此没有看到有脓液流出来，同时这也可能是患者发生急性化脓性胆管炎梗阻的其中一个因素。然后副乳头这时候就充当了排出胰液的功能，所以就看到胰液外排的发生。
Q：整个治疗过程中进行了反复的ERCP还有支架扩张，这种刺激是否是胰管壁增厚的原因？并且ERCP创伤也挺大，而且是短时间内反复操作，再加上手术费用也挺高，因此对患者来说是否有更好的治疗手段？
A：
1、反复的ERCP操作本身就可能会增加胰管的慢性炎症，所以胰管壁确实可能会增厚。但是这样的低回声的胰管壁增厚是没见过，因此类似这种显著的低回声，我认为可能会更多的见于急性感染的炎症的情况。到了慢性炎症的时候，回声可能会升高一点。比如慢性胆囊炎，做了ERCP以后的胆囊管壁可能也会增厚，但是回声可能没有那么低。
2、“反复折腾患者做ERCP做胰管的塑形，还不如直接去外科开刀”，这一点可能会比较有争议。包括部分文献在内的观点认为这种患者就应该去开刀，不应该做ERCP。但是从我们对文献的解读来看，现在对慢性胰腺炎患者的胰管塑形，包括现在提倡的大口径的支架的塑形，对于一部分患者还是可以起到一定的治疗效果的。虽然通过外科或内科治疗都是患者的选择，但是具体到怎样的方式更适合患者，还要具体分析，或者需要根据医院的条件或MDT去决定。
Q：此类病例应该什么时候应该做外科手术？什么时候选择做ERCP？
A：
1、我认为目前针对慢性胰腺炎的治疗很少在期初就选择外科手术，除非是不能排除肿瘤或者一些特殊的情况。所以我觉得首选内镜是对的。
2、直接利用ERCP取胰管结石还是先体外震波碎石，我觉得可以利用影像学资料去判断。具体到此例病例，我觉得从CT来看，患者胰体尾部的胰管扩张严重，胰头的胰管相对来说扩张没有那么明显。众所周知，胰管结石的取石成功率没有胆管结石的那么高，因为它都是多角形的，卡在里面很难出来，所以这位患者的话，我建议首选进行体外震波碎石，然后再去做ERCP。因为如果没有急性的症状需要解决的话，先做ERCP可能就只能放支架，但很难取石取成功，所以如果他没有明显的梗阻、腹痛这类急性症状或者是胰腺炎，我觉得是可以先震波碎石，然后再来处理后续问题。
专家点评
1、回顾这例病例，我想也许在做ERCP、做超声内镜之前，如果有其他的影像学检查，比方说通过CT也许会发现胰管扩张得比原来更明显了，甚至因为现在主胰管的通道被堵了，原本看不清的副胰管现在也能发现等等，这些信息也许都能够提供更多的诊疗思路。
2、这例病例从震波碎石，再到放置胰管支架都做得非常漂亮。不知道后续慢慢把胰管塑形的支架拔出后，是否会带出一些蛋白栓或者小的碎渣的石头。如果有的话建议放置一个鼻胰管，引流几天后，病情如果没有反复可以再将引流管拔掉。我想这样可能对患者会更好一点。
3、关于慢性胰腺炎的治疗，我们首先是要去除病因，然后对症治疗，并且尽可能保护残存的胰腺功能。这位患者既没有胆囊结石、也没有高钙血症、也没有高脂血症、也不喝酒，所以患者的慢性腺炎的原因并未特别明确，所以可能需要在病史里给更多的提示。
4、 关于ERCP、ERC和ERP的区分，至少第一次是可以写ERCP 的，这些细节问题在病例讲解时需要注意一下。
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